冷水江市渣渡镇木瓜煤矿“2013.11.14”较大瓦斯爆炸事故（瞒报）调查报告
2013年11月14日13时10分，冷水江市渣渡镇木瓜煤矿（以下简称木瓜煤矿）发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成5人死亡，直接经济损失622万元。该起事故被企业瞒报，经群众举报后核实。
依据国家有关法律法规和湖南省人民政府有关领导要求，2014年4月28日成立了由娄底市人民政府副市长尹华凯为组长，湖南煤矿安全监察局娄底监察分局及娄底市监察局、安监局、煤炭局、公安局、总工会和冷水江市人民政府有关负责同志等参加的娄底市人民政府冷水江市渣渡镇木瓜煤矿“2013·11·14”较大瓦斯爆炸事故（瞒报）调查组（以下简称事故调查组），邀请娄底市人民检察院派员参加了事故调查工作，并聘请有关专家参与了事故调查。2014年5月7日，事故调查组召开第一次全体会议对事故调查处理工作再次进行安排和部署。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过询问有关当事人、查阅有关资料和技术分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
㈠矿井概况。
木瓜煤矿位于冷水江市渣渡镇木瓜村境内，设计生产能力9万吨/年，事故发生时，其采矿许可证（证号C4300002009091120038011）、矿长资格证（证号：43090433）、矿长安全资格证（证号：43090433MA）已过有效期。
木瓜煤矿开采渣渡矿区利民井田石炭系测水组煤层，3煤为唯一可采煤层，属煤与瓦斯突出矿井。
木瓜煤矿属股份制企业，共有10人出资2915.8万元：谢弟华968.8万元，王小华380万元，谭田青347万元，颜复德312万元，李应生250万元，高正民180万元，高智军149万元，李洪福123万元，王在共106万元，张学中 100万元。
㈡矿井安全生产管理情况。
木瓜煤矿由谢弟华任法人代表兼矿长，并配备了安全副矿长、生产副矿长、技术负责人、防突副矿长和机电副矿长等安全生产管理人员。2013年6月17日，该矿被冷水江市煤炭局责令停产整顿，至事故发生前尚未解除停产整顿。2013年9月28日，采矿许可证过期后，冷水江市国土资源局责令木瓜煤矿停止一切采掘作业活动，并通知冷水江市公安局暂停火工产品供应和封存其未使用火工产品。2013年7月5日，针对木瓜煤矿不执行停产整顿指令，违法组织生产，冷水江市煤炭局向冷水江市人民政府提请关闭木瓜煤矿。2013年7月9日，冷水江市人民政府副市长段平屏批示是否关闭待省煤炭政策明朗后再做决定。冷水江市人民政府市长何志光批示按照段平屏意见处置。冷水江市公安局在收到《关于请暂停向木瓜煤矿供应火工产品的函》（冷国土函【2013】57号）后，9月30日对木瓜煤矿的爆炸产品库房的火工产品进行了登记、封存，但未对井下剩余的火工产品进行封存。直至2014年3月21日根据冷水江市国资函【2014】11号启封。2013年6月-11月，木瓜煤矿共生产原煤23232.64吨。
㈢矿井生产系统。
矿井采用斜井开拓。布置有主斜井、行人井和风井3个井筒。矿井设计布置+80m水平共划分两个上山采区开采，其中东翼为11采区，西翼为12采区。事故前矿井的采掘工作面主要分布在+160m、+110m和+80m。采用中央并列式通风方式，机械抽出式通风方法。地面风井安装有２台FBCZ-4-№12A型轴流式通风机，配套电动机功率37kw，其中1台运行，1台备用。矿井总进风984m3/min。掘进工作面通风采用局部通风机压入式送风。矿井安装有KJ-95型安全监测系统，监控系统不能够与冷水江市煤炭局监控中心联网。
㈣事故地点概况。
事故发生在+160m区段西翼运输巷距离五石门10m处。
矿井在+160m区段西翼共布置有五个石门，往西依次为一、二、三、四、五石门。其中一石门、二石门已经开采完毕，三石门和四石门之间布置有1632工作面，五石门事故前在安排掘进。矿井在+160m区段西翼没有布置专用回风巷。
五石门于2013年9月初开工掘进，9月底揭开煤层，揭示3煤层厚度1.0m，倾角约30O，揭开煤层后停止掘进。五石门开掘前没有采取瓦斯抽放等区域防突措施。11月12日，矿井经研究恢复掘进，至事故前已掘进岩巷22m，半煤巷3m。岩巷巷宽2.2m，
巷高2.3m,为裸体巷道；半煤巷采用U型钢支护，巷宽2.2m，巷高2.2m。
五石门掘进作业时，由安装在+160m西翼四石门风门外的一台2.2×2kw局部通风机供风，风筒为Φ300mm胶布风筒，供风距离150m；掘进工作面的乏风经四石门、煤层回风上山、+190m煤层回风巷、+190m西石门、+190m总回风巷，从风井排出。
二、事故发生经过和抢险救援情况
㈠发生经过。
2013年11月14日早班（8时至16时），木瓜煤矿生产副矿长苏小波主持召开了当班采掘工作面负责人参加的调度会，进行了采、掘、修等作业安排。当班矿井共有下井人员26人：+190m回风巷开启密闭3人；+160m西翼三石门工作面维护3人；+160m西翼五石门掘进打钻、放炮3人（10时出班）；+160m西翼五石门掘进出煤、矸4人（刘小桃、曾庆武、曾超光、杨进文）；+110m东翼三石门维修3人；+80m东翼一石门维修3人；+160m区段2.5t蓄电池电机车司机李伍初；+160m、+80m车场挂钩工各1人；矿井东、西翼瓦斯检查员各1人；带班矿领导、生产副矿长苏小波；矿长谢弟华。
8时10分，苏小波带领在+190m回风巷维修的3名作业人员下井进行作业。10时，维修完毕后3名作业人员出班升井。矿长谢弟华到达+190m回风巷，遇到苏小波后便一起进行检查。
10时45分，谢弟华、苏小波来到+160m西翼五石门掘进工作面，看到作业人员正在用风钻打炮眼，已打好7个炮眼，孔深1.6m，苏小波检查当头瓦斯浓度0.3%。随后，2人分头去其他地点进行检查。
11时，+160m西翼五石门掘进工作面派人到三石门工作面，说要放炮了，工作面需撤人。苏小波将工作面的作业人员撤出后，赶到五石门掘进工作面检查放炮前瓦斯浓度0.4%，然后撤至+160m西翼风门外。11时10分，开始利用原来剩余在矿井井下的爆炸材料放炮，但炮没有响，便安排3名作业人员查找哑炮原因。苏小波在放炮地点等了一会儿，便离开到其他地点检查。在+160m区段车场，苏小波碰到谢弟华，2人一起出井。
11时20分，+160m西翼五石门排除哑炮故障后，放了班中炮。13时10分，机车司机违章将蓄电池电机车驶入+160m西翼运输巷风门以里的非全风压通风巷道中，在距西五石门口10m处刹车时车轮与轨道产生火花，引燃了+160m西翼五石门掘进工作面实施爆破作业后涌入+160m西翼运输巷的瓦斯，并引起瓦斯爆炸。
㈡抢险救援情况。
13时12分，正在调度室休息的谢弟华听到地面配电房传来一声跳闸的声音，便起身准备到配电房去查看，这时井口值班人员赶到调度室，说井口有反风，而后，井下打电话报告井下停电了，谢弟华感觉井下可能出事了，便安排机电副矿长谢建兵和电工李源聪下井查明断电原因，同时要求调度员通知在家的矿领导下井救援，自己则先下井去抢救。
13时20分，技术负责人李满元接到事故报告后，携带自救器与已赶到井口的生产副矿长苏小波一起下井。两人赶到+160m西翼风门外，遇到谢弟华，谢弟华要求他们2人携带自救器进行抢救，李满元和苏小波看到风门被推到，安装在风门外的两台局部通风机和开关移位，风筒脱落，其中一台开关上的电缆被拉出。风门以里的风筒成碎片状，风管、水管（均为塑胶管）被炸成长度不等的多段，巷道内温度很高，满巷雾气，能见度低。2人继 续沿+160m西翼运输巷往里搜索前行，在离五石门约10m处时，发现一台2.5t蓄电池电机车连接3辆空矿车，机车和矿车东倒西歪，均已掉道。机车司机李伍初在机车右侧，倒在巷道右帮，面微朝里，身上衣服全无，头发烧焦，已无生命特征。在五石门交叉点处，发现3名遇难者：曾庆武靠巷道右帮，头朝外，仰卧在巷道中；杨进文倒卧在轨道内，头朝里，面向上，仰卧；刘小桃倒卧在轨道内，头朝外，俯卧；3人身上衣服全无，头发烧焦，均已遇难。
进入五石门后，苏小波携带的便携式甲烷报警仪就发出报警声（报警瓦斯浓度1%），2人继续向里搜索前行，在五石门以里10m处，看到曾超光头朝里，侧卧，面朝巷道左帮，身上衣服全无，头发烧焦，已遇难。当头煤矸呈炮后的堆积形态，支设的5架U型钢支架完好，无瓦斯动力现象，这时苏小波携带的便携式瓦斯报警仪上显示的甲烷浓度为4%（瓦斯报警仪最大量程）,2人即向外撤离。
2人撤至四石门向正在接风筒的矿长谢弟华汇报了侦察情况，并告知5名作业人员全部遇难。
三、事故瞒报及核查情况
14时40分，谢弟华升井后即要求+160m西翼五石门掘进工作面承包人王春清通知家为新化县温塘镇晏家工作区的4名遇难者家属，由股东李应生召集股东并通知冷水江市渣渡镇木瓜村遇难者李伍初的家属参与善后处理。17时，李应生开车喊上股东谭田青、王小华、李洪福等一起到涟源市三间房宾馆，开了房间并预定了会议室。至19时，5名遇难者家属及村干部100余人陆续赶到三间房宾馆参与善后处理。善后处理谈判由木瓜煤矿股东与家属代表分头进行，至2013年11月15日14时，矿方与杨进文、曾庆武、曾超光3名遇难者家属谈妥以109万元私了，先期支付89万元，留余20万元于2014年2月28日前支付到位，由3名遇难者的家属将尸体从煤矿拉走。至2013年11月16日16时，矿方分别于刘小桃、李伍初2名遇难者家属谈妥分别以119万元和123万元私了，同样协商留余20万元于2014年2月28日前支付到位，由2名遇难者的家属将尸体从木瓜煤矿拉走。善后处理工作得到了冷水江市渣渡镇木瓜村党支部书记李洪吉和新化县温塘镇晏家村党支部书记张书娥的积极配合和协调。11月17日，谢弟华组织股东及安全管理人员召开会议，考虑到上报事故会导致木瓜煤矿被关闭、相关责任人员被追责，会上大家统一口径瞒报该起事故。
2013年11月15日起，有关部门陆续接到群众举报，冷水江市人民政府成立了事故举报信息核查组进行核查，但由于没有5名遇难者确切名单，遇难者家属由于尚有20万赔偿金被煤矿扣押未支付，核查工作未取得突破。2014年3月20日，湖南省人民检察院接到群众举报并经过调查，向湖南省人民政府报告了关于木瓜煤矿“2013·11·14”较大瓦斯爆炸事故和白云煤矿“2013·9·23”较大煤与瓦斯突出事故相关情况，湖南省安委会、娄底市人民政府迅速责成冷水江市人民政府重启核查。2014年4月17日，冷水江市召开核查会议再次组织对木瓜煤矿“2013·11·14”较大瓦斯爆炸事故和白云煤矿“2013·9·23”较大煤与瓦斯突出事故举报信息的核查。2014年4月27日，冷水江市人民政府向娄底市安全生产委员会上报了核查报告，确认木瓜煤矿发生了一起死亡5人的瓦斯爆炸事故，5名遇难者分别为：李伍初、刘小桃、曾超光、杨进文、曾庆武。
四、事故原因和性质
㈠直接原因。
+160m西翼五石门区域未按照防突规定的要求实施防突措施，+160m西翼五石门掘进工作面放炮后瓦斯聚积达到燃烧、爆炸浓度；机车司机违章将蓄电池电机车驶入+160m西翼运输巷风门以里的非全风压通风巷道中，电机车制动火花引燃瓦斯后引起瓦斯爆炸。
㈡间接原因。
1.木瓜煤矿不执行监管指令，违法生产。
⑴木瓜煤矿停产整顿期间违法组织生产。木瓜煤矿采矿许可证过期，被责令停产整顿，但木瓜煤矿拒不执行监管指令，违法安排石门掘进，组织生产。
⑵木瓜煤矿通风系统不完善。一是+160m区段西翼没有布置专用回风巷。二是+160m西翼五石门掘进工作面使用的局部通风机送风距离远，功率小，风量达不到要求。
⑶木瓜煤矿放炮管理混乱。一是矿井井下未设置爆炸材料库房，但存放了一定的炸药和雷管。二是矿井违反有关规定，在石门揭煤时违规班中放炮。三是矿井没有落实“一炮三检”制度，+160m西翼五石门掘进工作面放炮后，在未检查瓦斯的情况下安排作业人员进入作业。
⑷木瓜煤矿安全管理混乱。一是事故当班带班矿领导、生产副矿长苏小波提前出班。一是+160m西翼五石门掘进工作面没有安排专职瓦斯检查工。三是违规将蓄电池电机车驶入未形成负压通风的+160m西翼四、五石门之间运输巷。四是+160m西翼五石门掘进工作面班组长未携带便携式甲烷报警仪。五是蓄电池电机车没有设置车载式甲烷断电仪或便携式甲烷检测报警仪。六是+160m西翼五石门掘进工作面没有编制作业规程及专项防突措施。
⑸木瓜煤矿监控系统不完善。一是+160m区段西翼1632机巷、1632风巷，四石门和五石门各安装了一台甲烷传感器，数量不足。二是监控系统经常损坏，传感器无校调记录，无法做到有效监控。
⑹木瓜煤矿安全培训不到位。职工缺乏安全意识，违章冒险作业。
2.地方政府的安全生产监管责任不落实。
⑴冷水江市渣渡镇人民政府。没有采取有效措施督促木瓜煤矿停产到位，没有制止木瓜煤矿违法生产行为。驻矿制度落实不到位，驻矿人员脱岗,未及时安排人员替岗。安全检查不细不认真，没有发现木瓜煤矿存在的通风系统不完善、防突措施不到位、放炮管理混乱等安全隐患并督促整改落实。
⑵冷水江市煤炭局。没有采取有效措施督促木瓜煤矿停产整顿到位，打非治违工作不力。没有对木瓜煤矿存在的不执行监管指令、违法组织生产等安全隐患立案查处。安全检查不细不认真，没有查处并督促木瓜煤矿整改存在的通风系统不完善、防突措施不到位、放炮管理混乱等安全隐患。
⑶冷水江市国土资源管理局。木瓜煤矿采矿许可证过期，对该矿存在的违法行为打击力度不够。
⑷冷水江市公安局。没有对井下剩余的火工产品进行封存，地面火工产品封存后没有清点火工产品数量。
⑸冷水江市人民政府。对安全生产工作要求不严，部署开展打非治违工作不力。
㈢事故性质。
经调查认定，冷水江市渣渡镇木瓜煤矿“2013·11·14”较大瓦斯爆炸事故为责任事故，并被木瓜煤矿瞒报。