内蒙古大雁煤业公司二矿瓦斯爆炸事故
2000年11月25日14时20分，内蒙古呼伦贝尔煤业集团有限责任公司大雁煤业公司二矿(以下简称大雁二矿)五盘区623高档工作面发生瓦斯爆炸，当时灾区作业人员63人，死亡51人，受伤12人(其中重伤2人)；造成直接经济损失277.46万元。
一、矿井和采区概况
大雁煤业公司隶属于内蒙古呼伦贝尔煤业集团公司，下属有第一煤矿，第二煤矿，第三煤矿，煤炭处等33个单位，事故发生在第二煤矿。该矿始建于1970年，1973年投产，设计能力为45万吨／年；后经过三次改扩建，现在矿井设计能力，达150万吨／年；1999年产煤112万吨，2000年计划生产煤炭110万吨，现有职工1231人，实行矿、队两级管理，分三班生产。
该矿位于大雁煤田的东部北边缘。井田面积18.06平方公里。矿井剩余可采储量4134万吨，服务年限为24年。矿井采用斜井开拓，多水平集中石门分区开采，建有主井、新副井、回风井，主井采用钢缆皮带运输。矿井分为三个开采水平：+470、+250和+25水平，现在生产水平为十250水平。
矿井通风方式为中央并列抽出式通风，采用两台4—72—11No2O型离心式风机，一台运转，一台备用。矿井总排风量为2028m3／min，负压1.76KPa。
该矿现有四采区和五盘区两个生产采区。五盘区位于该矿东翼，盘区内沿28#煤层布置两条上山巷道：一条为机上山，安装有皮带作为运煤和盘区进风巷；一条为轨上山，作为盘区运料和回风巷。五盘区28＃煤层现有三个采煤工作面：一个是正在回收液压支架作业的综采工作面；一个是发生事故的623回收作业的高档工作面；一个是高档备用工作面。五盘区总进风量为551m3／min，总回风量为551m3／min。
该矿在1999年度上报的瓦斯鉴定报告中，瓦斯鉴定等级为低瓦斯矿井。2000年10月经大雁煤业公司通风救护处对该矿的瓦斯进行了鉴定，瓦斯鉴定等级为低瓦斯矿井。
623队作业的高档普采工作面回风巷道支护方式为11#工字钢梯形金属棚，断面为5.06m2；事故发生时，当班正在回撤滞留在回风顺槽内的超前支护单体支柱和上隅角处JD—25型绞车。
二、事故经过
2000年11月25日14分20分，井下305变电所人员张群宝听到305风门里面有爆炸声，同时看到305风门毁坏，但里面情况不详，当即电话报告矿调度室。矿调度接报后立即通知井下所有作业人员撤出，同时报告矿长冯云清、总工程师宋金海和大雁煤业公司调度室。14时23分，矿长冯云清、总工程师宋金海等在矿副总以上干部赶到矿调度室，组织清点人员和指挥抢险救灾。14时25分，煤业公司调度室通知煤业公司矿山救护大队、公司总医院、公司副总以上人员及业务处室负责人。14时30分煤业公司救护大队、公司总医院的医务人员同时赶到二矿、矿山救护队下井进入灾区抢救遇险人员。14时40分，煤业公司经理梁权，总工程师刘贵、副总经理孙玉树等领导赶到二矿，组成救灾指挥部，制定了救灾指挥方案，在305变电所建立井下救灾指挥基地。14时50分，矿总工程师宋金海、矿安监处主任工程师吴洪军到达井下基地，现场指挥救护队与二矿井下人员进行抢救工作。救护队分成两组探查搜索灾区巷道，抢救遇险人员，监测有害气体和温度变化情况，第一组在行至轨上山300米处发现巷道冒落无法通过；第二组在机上山搜索遇险人员。至22时15分，两个组从灾区抢救出23人，(其中11人死亡，12人受伤)，查明灾区内有40人落不明。
11月26日上午，内蒙古自治区政府副主席云公民、国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤赶到事故现场，对事故抢险和善后工作提出了要求。11月28日上午，云公民副主席、赵铁锤副局长带领事故抢救组下井勘察，明确了抢救重点和安全防范措施，并决定：井下抢救指挥部向前移，加强井下抢救指挥，确保安全，加快抢救进度。经多方努力，至2000年12月18日，抢险工作告一段落。
各级党政和工会认真办理善后，研究落实政策，组织人员，包干到户，要求把工作做到每一名遇难者家属。经过耐心细致的工作，到12月18日，33名遇难者的亲属签署了办理善后事宜协议。由于各项工作部署周到，措施得力，保证了大雁矿区遇难家属情绪稳定，职工情绪稳定，社会秩序稳定。
三、事故原因
调查组根据事故现场勘察和调查取证的资料，并经专家组论证分析，认定这起事故是瓦斯爆炸事故。
直接原因
据现场勘察和分析，由于623工作面及回风小川通风路线受阻，致使623队回撤工作面回风巷通风负压增加，将采空区和废旧回风巷内积存的瓦斯吸出，同时顶板冒落加大了采空区向回风巷的瓦斯涌出量，造成瓦斯积聚。
现场作业人员拆移回风旧巷板外盲硐内的绞车时，由于电机缺相不能正常运转，违章拉拽带电电缆，而电缆与绞车电机连接的“喇叭嘴”压线不紧，造成抽脱电缆时产生火花引起瓦斯爆炸。
间接原因
1、五盘区内通风设施不可靠，通风系统不稳定。采区内共有7处通风设施，其中6处应该设永久通风设施的设置为临时通风设施；623工作面不合理串联通风，串联次数3次，次序为备用面→623队工作面→回风旧巷盲硐内局部通风机→五盘区回风上山与623队工作面回风巷交叉处废巷内绞车局部通风机；综采工作面有角联通风巷道。
2、局部通风管理混乱。在623队工作面回风系统的两台局部通风机，没有设专人负责管理，分别由623采煤队和排矸队管理，而且不固定人员，随意停开。
3、瓦斯管理不到位。未在623队回风旧巷内板闭处设置瓦斯监测点，不能及时掌握该处的瓦斯浓度，在工作面通风系统发生变化，该处瓦斯大量涌出的情况下，仍然作业，瓦斯检查员在现场也没有及时制止，撤出人员。
4、《大雁矿务局二矿五盘区防治瓦斯措施》没有认真落实。该措施规定五盘区按高瓦斯区域管理，但通风和瓦斯管理仍然按低瓦斯矿井的要求进行管理，未在623工作面和串联通风的入风处测设置瓦斯监测断电仪。
5、生产组织不合理，当班有两个单位共37人在工作面从事回收工作，人员过分集中，现场协调指挥不当，影响工作面正常通风。五盘区内同时安排两个工作面回撤，加大了通风瓦斯管理难度。
6、机电管理混乱。回风巷电器设备电缆配线不符合要求，接线有鸡爪子现象；控制开关数量不够，局部通风机没有专用开关，经常违章倒线。绞车开关设备状态不好，影响绞车正常运行。
7、623工作面地质构造复杂，有14条断层影响工作面正常生产，瓦斯涌出量相对增高，增加了工作面顶板的维护难度。
五、防范措施
1、各级政府和煤炭企业一定要以江总书记“三个代表”重要思想为指导，从讲政治、保稳定、促发展的大局出发，认真贯彻落实江总书记和中央领导同志关于安全生产的一系列重要指示，认识安全生产工作的重要性，牢固树立安全第一的思想；正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，在经济困难条件下，要保证基本的安全生产资金投入；切实将安全生产工作落到实处，加强管理，防止各类重特大事故的发生。
2、认真吸取这次事故教训，进一步提高对瓦斯灾害的认识，特别要纠正低瓦斯矿井长期存在的忽视瓦斯管理的错误观念，提高矿井瓦斯管理水平，坚持“瓦斯超限就是事故”的原则，切实加强瓦斯管理和事故预防措施，特别是瓦斯排放工作。建立健全矿井瓦斯监测系统，严格瓦斯监控系统和仪器仪表管理，使其完好准确可靠，保证监测系统所有功能的正常使用。加强局部通风管理，必须配齐“三专两闭锁”。严格执行“一炮三检”制度，“三专两闭锁”制度，瓦斯检查制度。
3、全面落实“一通三防”和齐抓共管责任制。完善通风系统，合理布置采区巷道，既要使生产系统合理，又要保证通风系统的稳定、合理、可靠。合理分配矿井风量，必须按规程要求配足风量，做到以风定产。采掘工作面都应采取独立通风，局扇要由通风队专人管理，不得随意关停，加强通风设施的质量标准化管理，对采区和工作面通风稳定性起重要作用的风门必须设联锁装置，防止风流短路，坚决防止通风系统不合理和超通风能力生产。
4、加强井下机电设备管理，认真贯彻《煤矿安全规程》及矿井机电设备管理办法。每台设备都应实行专人负责，挂牌管理，定期进行检修、保养。保证井下电器设备防爆完好，坚决杜绝井下机电设备带病运行，严格执行机电设备小班维修，日检查、周检修工作制度，严禁在停风或在瓦斯超限的区域内进行机电、工作面回收等作业。
5、进行企业安全生产工作整顿，建立健全并认真落实各项安全管理制度，强化现场管理和监督机制，把好现场管理的各个环节、堵塞各种漏洞，坚决杜绝违章指挥，违章操作，严肃处理“三违”人员。
6、深人开展安全思想整风，强化培训教育，切实提高职工的安全意识和技术水平，增强职工的自主保安意识和法制观念。健全工会劳动保护监督检查体系，充分发挥其群众性安全生产监督检查的作用，专检和群检相结合，依靠广大职工搞好安全生产。
7、认真贯彻执行《矿山安全法》、《煤炭法》、《煤矿安全监察条例》、{煤矿安全规程}和各项安全生产法律、法规、规章，有法必依，执法必严，严格落实安全生产责任制，各级领导干部要切实转变工作作风，加强现场管理，经常深入井下，及时研究解决安全生产中存在的问题，做好各项安全工作，确保安全生产。
——摘自《重特大事故案例选编》
一、矿井和采区概况
大雁煤业公司隶属于内蒙古呼伦贝尔煤业集团公司，下属有第一煤矿，第二煤矿，第三煤矿，煤炭处等33个单位，事故发生在第二煤矿。该矿始建于1970年，1973年投产，设计能力为45万吨／年；后经过三次改扩建，现在矿井设计能力，达150万吨／年；1999年产煤112万吨，2000年计划生产煤炭110万吨，现有职工1231人，实行矿、队两级管理，分三班生产。
该矿位于大雁煤田的东部北边缘。井田面积18.06平方公里。矿井剩余可采储量4134万吨，服务年限为24年。矿井采用斜井开拓，多水平集中石门分区开采，建有主井、新副井、回风井，主井采用钢缆皮带运输。矿井分为三个开采水平：+470、+250和+25水平，现在生产水平为十250水平。
矿井通风方式为中央并列抽出式通风，采用两台4—72—11No2O型离心式风机，一台运转，一台备用。矿井总排风量为2028m3／min，负压1.76KPa。
该矿现有四采区和五盘区两个生产采区。五盘区位于该矿东翼，盘区内沿28#煤层布置两条上山巷道：一条为机上山，安装有皮带作为运煤和盘区进风巷；一条为轨上山，作为盘区运料和回风巷。五盘区28＃煤层现有三个采煤工作面：一个是正在回收液压支架作业的综采工作面；一个是发生事故的623回收作业的高档工作面；一个是高档备用工作面。五盘区总进风量为551m3／min，总回风量为551m3／min。
该矿在1999年度上报的瓦斯鉴定报告中，瓦斯鉴定等级为低瓦斯矿井。2000年10月经大雁煤业公司通风救护处对该矿的瓦斯进行了鉴定，瓦斯鉴定等级为低瓦斯矿井。
623队作业的高档普采工作面回风巷道支护方式为11#工字钢梯形金属棚，断面为5.06m2；事故发生时，当班正在回撤滞留在回风顺槽内的超前支护单体支柱和上隅角处JD—25型绞车。
二、事故经过
2000年11月25日14分20分，井下305变电所人员张群宝听到305风门里面有爆炸声，同时看到305风门毁坏，但里面情况不详，当即电话报告矿调度室。矿调度接报后立即通知井下所有作业人员撤出，同时报告矿长冯云清、总工程师宋金海和大雁煤业公司调度室。14时23分，矿长冯云清、总工程师宋金海等在矿副总以上干部赶到矿调度室，组织清点人员和指挥抢险救灾。14时25分，煤业公司调度室通知煤业公司矿山救护大队、公司总医院、公司副总以上人员及业务处室负责人。14时30分煤业公司救护大队、公司总医院的医务人员同时赶到二矿、矿山救护队下井进入灾区抢救遇险人员。14时40分，煤业公司经理梁权，总工程师刘贵、副总经理孙玉树等领导赶到二矿，组成救灾指挥部，制定了救灾指挥方案，在305变电所建立井下救灾指挥基地。14时50分，矿总工程师宋金海、矿安监处主任工程师吴洪军到达井下基地，现场指挥救护队与二矿井下人员进行抢救工作。救护队分成两组探查搜索灾区巷道，抢救遇险人员，监测有害气体和温度变化情况，第一组在行至轨上山300米处发现巷道冒落无法通过；第二组在机上山搜索遇险人员。至22时15分，两个组从灾区抢救出23人，(其中11人死亡，12人受伤)，查明灾区内有40人落不明。
11月26日上午，内蒙古自治区政府副主席云公民、国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤赶到事故现场，对事故抢险和善后工作提出了要求。11月28日上午，云公民副主席、赵铁锤副局长带领事故抢救组下井勘察，明确了抢救重点和安全防范措施，并决定：井下抢救指挥部向前移，加强井下抢救指挥，确保安全，加快抢救进度。经多方努力，至2000年12月18日，抢险工作告一段落。
各级党政和工会认真办理善后，研究落实政策，组织人员，包干到户，要求把工作做到每一名遇难者家属。经过耐心细致的工作，到12月18日，33名遇难者的亲属签署了办理善后事宜协议。由于各项工作部署周到，措施得力，保证了大雁矿区遇难家属情绪稳定，职工情绪稳定，社会秩序稳定。
三、事故原因
调查组根据事故现场勘察和调查取证的资料，并经专家组论证分析，认定这起事故是瓦斯爆炸事故。
直接原因
据现场勘察和分析，由于623工作面及回风小川通风路线受阻，致使623队回撤工作面回风巷通风负压增加，将采空区和废旧回风巷内积存的瓦斯吸出，同时顶板冒落加大了采空区向回风巷的瓦斯涌出量，造成瓦斯积聚。
现场作业人员拆移回风旧巷板外盲硐内的绞车时，由于电机缺相不能正常运转，违章拉拽带电电缆，而电缆与绞车电机连接的“喇叭嘴”压线不紧，造成抽脱电缆时产生火花引起瓦斯爆炸。
间接原因
1、五盘区内通风设施不可靠，通风系统不稳定。采区内共有7处通风设施，其中6处应该设永久通风设施的设置为临时通风设施；623工作面不合理串联通风，串联次数3次，次序为备用面→623队工作面→回风旧巷盲硐内局部通风机→五盘区回风上山与623队工作面回风巷交叉处废巷内绞车局部通风机；综采工作面有角联通风巷道。
2、局部通风管理混乱。在623队工作面回风系统的两台局部通风机，没有设专人负责管理，分别由623采煤队和排矸队管理，而且不固定人员，随意停开。
3、瓦斯管理不到位。未在623队回风旧巷内板闭处设置瓦斯监测点，不能及时掌握该处的瓦斯浓度，在工作面通风系统发生变化，该处瓦斯大量涌出的情况下，仍然作业，瓦斯检查员在现场也没有及时制止，撤出人员。
4、《大雁矿务局二矿五盘区防治瓦斯措施》没有认真落实。该措施规定五盘区按高瓦斯区域管理，但通风和瓦斯管理仍然按低瓦斯矿井的要求进行管理，未在623工作面和串联通风的入风处测设置瓦斯监测断电仪。
5、生产组织不合理，当班有两个单位共37人在工作面从事回收工作，人员过分集中，现场协调指挥不当，影响工作面正常通风。五盘区内同时安排两个工作面回撤，加大了通风瓦斯管理难度。
6、机电管理混乱。回风巷电器设备电缆配线不符合要求，接线有鸡爪子现象；控制开关数量不够，局部通风机没有专用开关，经常违章倒线。绞车开关设备状态不好，影响绞车正常运行。
7、623工作面地质构造复杂，有14条断层影响工作面正常生产，瓦斯涌出量相对增高，增加了工作面顶板的维护难度。
五、防范措施
1、各级政府和煤炭企业一定要以江总书记“三个代表”重要思想为指导，从讲政治、保稳定、促发展的大局出发，认真贯彻落实江总书记和中央领导同志关于安全生产的一系列重要指示，认识安全生产工作的重要性，牢固树立安全第一的思想；正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，在经济困难条件下，要保证基本的安全生产资金投入；切实将安全生产工作落到实处，加强管理，防止各类重特大事故的发生。
2、认真吸取这次事故教训，进一步提高对瓦斯灾害的认识，特别要纠正低瓦斯矿井长期存在的忽视瓦斯管理的错误观念，提高矿井瓦斯管理水平，坚持“瓦斯超限就是事故”的原则，切实加强瓦斯管理和事故预防措施，特别是瓦斯排放工作。建立健全矿井瓦斯监测系统，严格瓦斯监控系统和仪器仪表管理，使其完好准确可靠，保证监测系统所有功能的正常使用。加强局部通风管理，必须配齐“三专两闭锁”。严格执行“一炮三检”制度，“三专两闭锁”制度，瓦斯检查制度。
3、全面落实“一通三防”和齐抓共管责任制。完善通风系统，合理布置采区巷道，既要使生产系统合理，又要保证通风系统的稳定、合理、可靠。合理分配矿井风量，必须按规程要求配足风量，做到以风定产。采掘工作面都应采取独立通风，局扇要由通风队专人管理，不得随意关停，加强通风设施的质量标准化管理，对采区和工作面通风稳定性起重要作用的风门必须设联锁装置，防止风流短路，坚决防止通风系统不合理和超通风能力生产。
4、加强井下机电设备管理，认真贯彻《煤矿安全规程》及矿井机电设备管理办法。每台设备都应实行专人负责，挂牌管理，定期进行检修、保养。保证井下电器设备防爆完好，坚决杜绝井下机电设备带病运行，严格执行机电设备小班维修，日检查、周检修工作制度，严禁在停风或在瓦斯超限的区域内进行机电、工作面回收等作业。
5、进行企业安全生产工作整顿，建立健全并认真落实各项安全管理制度，强化现场管理和监督机制，把好现场管理的各个环节、堵塞各种漏洞，坚决杜绝违章指挥，违章操作，严肃处理“三违”人员。
6、深人开展安全思想整风，强化培训教育，切实提高职工的安全意识和技术水平，增强职工的自主保安意识和法制观念。健全工会劳动保护监督检查体系，充分发挥其群众性安全生产监督检查的作用，专检和群检相结合，依靠广大职工搞好安全生产。
7、认真贯彻执行《矿山安全法》、《煤炭法》、《煤矿安全监察条例》、{煤矿安全规程}和各项安全生产法律、法规、规章，有法必依，执法必严，严格落实安全生产责任制，各级领导干部要切实转变工作作风，加强现场管理，经常深入井下，及时研究解决安全生产中存在的问题，做好各项安全工作，确保安全生产。
——摘自《重特大事故案例选编》