火车相撞爆炸事故调查始末
失事档案：美铁(美国全国铁路客运公司)第29次列车与马铁(马里兰铁路)286次列车相撞出轨
时间：1996年2月16日
地点：马里兰州银泉
调查单位：美国国家运输安全局
1996年2月16日，美国某电视台播报了这样一则消息：“最新消息，两列客车在上下班高峰时间在马里兰州银泉外面相撞起火。消防队员目前正在救火。乘客被困在了里面，国家运输安全局的调查人员已经赶到了现场……”
两列火车相撞起火，是由于风向改变?操纵仪出现故障?还是恐怖份子袭击?
火车相撞爆炸
1996年2月16日，切斯特·钱斯勒正在他所居住的八层楼上凭窗远眺。“我的后窗对着路轨，我看到有一列火车想超越另一列火车，但没有超过去，结果两列火车撞在丁—起。”
几分钟内，电话如潮水般打到蒙哥马利县消防局调度室。
“是货车还是客车?”
“好像是一辆美铁列车。”
“你是说已经着火了?”
“是的。”
“我们马上赶到。”
蒙哥马利县消防局立即派出消防队迅速赶往现场。
琼·巴尔下班回家的路上看到了火车爆炸“我看见一个巨大的火球，火球升到了树顶上。我从未在电视以外的现实生活中见过这么大的火球。”受过紧急医疗救护训练的琼将车停在路边前往救助。她看到上方有一辆闷烧的美铁机车，于是就穿过一片林地和斜坡来到路基边。“我不断听到来自美铁列车后方的喊叫声。接着我看到在美铁列车后面的马铁列车，这时我意识到这两列火车撞在了一起，喊叫声来自马铁列车。”琼爬到两列火车之间，这时她意识到尖叫声来自困在一节正在燃烧的马铁列车车箱内的乘客。“我看到人们用手掌使劲敲打着窗户，想把窗户打开，他们发疯一般地想出来。我想进去，想打碎玻璃，打开门，但有一层玻璃死死挡在了我与被困乘客之间。”
这时，切斯特·钱斯勒也从公寓里跑了出来。他在火车边看到从马铁列车里出来了一些少年。“当我看到这些孩子后，我意识到还有一些孩子在里面，我感到很震惊，我想我必须做点什么。我看到一位妇女在拼命呼喊，但我却不知道该怎样把她救出来，火车玻璃怎么也打不碎。就这样，我眼睁睁看着一个人在我面前死去。”
在切斯特和琼奋力抢救被困乘客的同时，第一支消防队从蒙哥马利县赶到了现场。蒙哥马利县消防局的詹姆斯·拉梅上尉立即爬上路堤对整个情况进行评估。
“我在路基上遇到一位警察，他说在火车的另一端听到许多人在喊叫。我来到最后一节车箱，但里面什么也看不见，到处都是火焰。”
“我们使用现场一切可能找到的工具，拼命想从外面打碎玻璃或打开门。我看到一位消防队员操起一把斧头3次砸向一扇玻璃，可结果玻璃只裂开了一条缝，出现了一道凹痕。”
“后来喊叫声越来越少，里面逐渐平静了下来。我看到车厢里的人不再去拼命打开门窗。他们安静了下来，我想是浓烟吞噬了他们。”
“这件事的确令人很难过，因为你明明知道里面有人，却无法把他们救出来。”
消息很快传到离出事现场只有几英里远的国家运输安全局总部。几分钟后，他们就派出了行动小组。当时，天寒地冻，在道路被封闭的情况下要带着大量救火设备抵达现场是相当困难的。一个小时后，行动小组抵达出事现场。从两列火车里抢救出来的几十名受伤乘客被送往附近一栋公寓接受临时医治。一小时后，大火被扑火，消防队员开始寻找遇难者。
夜幕降临后，这场悲剧真正拉开了序幕。消防队员在马铁火车的餐车里找到11具尸体，3人为列车员，8人被证实是回家度周末的弗吉尼亚少年。负责这起事故的指挥官说，他30年来从未见过这样惨烈的景象。在这起特殊的事件中，一共发生了两场大火，伤亡十分惨重，有11人死亡，40多人受伤。
进入调查程序
国家运输安全局通过那些变形烧焦的金属调查事故原因。
他们首先需要找回被称为事件纪录器的装置。它就像飞机上的黑匣子，能够记录下事故发生前几分钟火车的情况。尽管两列火车的主发动机严重受损，但纪录器还是完整无损地被送到了国家运输安全局。
为了能了解到更多的情况，调查人员开始绘制这段轨道的地图，并记录下他们所观察到的一切。美铁列车的火车头和6节车箱出轨，幸好车箱内没有乘客。尽管主发动机着火了，但美铁列车的乘务员都幸存了下来。马铁列车很不幸，三节车厢和火车头全部出轨。第一节乘客车厢燃起了熊熊大火。
国家运输安全局人体机能测验小组的布鲁斯·马格拉德利说“很快我们就注意到了一件事，就是两列火车相撞时的切变动作，它表明当时一列火车正从一条轨道转向另一条轨道。”
发生事故的这段铁路以乔治敦联轨站联锁装置而知名。联锁装置能够让列车从一条轨道转换到另一条轨道上去。显然，这两列火车是不应该撞在一起的。这说明肯定发生了什么事，使得一列火车到了一个它不应该去的位置上。两列火车在同—条轨道上迎面对开很正常，因为它们的行动会严格受到信号灯的控制。关键要确定列车是否得到了通过信号。美铁列车得到了通过交叉点的信号，司机不会看不到位于马铁列车前的信号。国家运输安全局信号组的帕特·沙利文说：“我走到信号灯处，发现蜀铁列车应该收到的是红色信号。”不幸的是，由于马铁列车的乘务员全部遇难，各种疑问只能由国家运输安全局的专家来解答了。马铁列车为什么在该停下来的时候没有停下来呢?
银泉发生撞车事件的第二天上午，国家运输安全局开始进入调查程序。
首先，工作人员会了解每一个细节。—组人负责检查残骸，寻找机械故障；另一组人审查火车的历史记录。
美铁29次列车在事故发生前13分钟，也就是下午5时25分的时候，载着164名乘客和18个列车员由华盛顿的尤宁站开往芝加哥。这列挂有2个机车和15节车厢的火车向西行驶在CSX铁路公司所拥有的铁路线上。
在这之前，马铁列车由马里兰州的不伦瑞克开往尤宁站。马铁列车从郊区运送人员到华盛顿市商业区。它和美铁一样使用CSX公司的铁路线。这辆编号为286次的马铁列车在2号轨道上向东行驶。它在肯辛顿停了一下。车上有20名乘客以及一个由3人构成的列车乘务组。这辆马铁列车的三节乘客车厢由机车从后面推动。火车司机在头节乘客车厢的控制室开车。
从肯辛顿站开出不久，马铁列车就接近了乔治敦联轨站的联锁装置。当时美铁列车刚刚开始转轨，而马铁列车前面的客车车箱猛地撞到了美铁头节机车的一侧。国家运输安全局的人需要弄清楚为何两列火车会在轨道上相撞。
为了查明原因，调查人员来到700英里外的CSX公司调度中心。他们找到运行主任、列车总调度、值班调度，仔细询问当时是如何调度列车的，是如何与列车联络的，当时接到了什么信息。通过访谈和检查火车运行日记，调查人员详细了解了那天晚上的情况。
当美铁列车在一号轨道上离开尤宁站时，前方出现了一辆货车，停在铁轨上，于是调度员把它转到二号轨道上。调度员想在乔治敦联轨站让它回到原来的轨道上去，于是就向它发送了改轨信号。此时，马铁列车得到了两种信号，一个是在乔治顿联轨站的红色信号，另一个是在几英里外提醒司机放慢速度的黄色信号。这个信号灯位于肯辛顿站前四分之一英里处的地方。所有记录都证明当时的信号的确是黄色的。
与此同时，另一个调查小组将事故记录器带回到了华盛顿的国家运输安全局。记录器会跟踪记录发动机的控制设置，并将其出事前最后几小时的数据记录在磁带上。事故记录器能够简单地告诉你列车什么时候刹车了，是否是急刹车，节气阀的位置在哪儿，信号灯是否亮过，汽笛是否响过以及列车的速度等。
记录器内的数据显示，马铁列车离开肯辛顿站后，司机未能按信号灯的指示减速，反而加速到每小时66英里。记录器内的数据还显示，就在到达乔治敦联轨站前二英里处，司机启动了紧急刹车。11秒后，司机突然将控制杆拉到倒车档，试图通过这种方式来避免撞车。
列车有两组制动装置，一组用于减慢车轮速度，一组用于减慢发动机的转速。纪录器显示，列车当时启动了反推装置。要知道，列车在快速行驶过程中只要有一个短的反射脉冲或尖锋信号，电动刹车装置就会出现故障。结果表明，使用反推装置使得电动刹车系统失灵了。调查结果还表明，即使刹车装置有效，马铁列车仍无法及时停下来。
马铁列车的司机是何时看到红色信号灯的?调查人员对此进行了视距测试。他们想知道在那天的那段时间，司机是在哪一点开始看到乔治敦联邦站的红色信号的。
视距测试表明，司机是在看到红色信号和迎面开来的火车时采取紧急刹车的。目击者证实了这一点。也就是说，离开肯辛顿后，马铁列车的司机将车速加到了每小时66英里，可就在这时，他看到了位于乔治敦联轨站的红色信号灯，但他已经没有足够的时间把车停下来了。这表明，本应让他减速的黄色信号灯因某些原因没有起作用。也不知道是信号灯没有正常显示呢，还是他没有按指示行事。
调查人员开始检测肯辛顿信号灯以及与事故有关的其它信号灯。调查人员查看了信号灯柜，他们查看了最后的检查日期，是否有烧毁的灯泡、用旧的电池和故障线。他们进行了多项试验，结果没发现任何问题。检查完单个装置后，他们又开始检查整个系统，他们模拟火车在不同路线上的运行情况，尤其是那些复杂的路线。他们想知道是否还有别的因素能够影响信号系统的运转。测试结果表明，信号系统并没有出现任何故障，当时黄色信号肯定是打出来了。
接着，调查人员又发现了一个重要细节：几年前，黄色信号灯曾经被人移动过。1993年，联邦政府同意CSX公司增加铁路线的容量。于是公司增加了联锁装置的数量，以便列车能够在两条轨道上双向交行。与此同时，他们还在联锁装置的地方安装了新的信号灯，用来控制列车的通行。由于信号灯必须相隔两英里才能使列车有足够的时间停下来，所以肯辛顿信号灯不得不改变位置。于是，信号灯被放在进站前而非离开车站后的某个位置。这样一来，有些人就很有可能会注意不到信号灯，这就为事故埋下了隐患。调查人员还发现，没有人审查过这一有着潜在问题的新设计。联邦政府出钱让一个组织负责改善铁路的安全状况，可有谁看到安全状况得到改善了呢?
尽管如此，人们也很难相信一位经验丰富的火车司机会看不到信号灯。那么，到底发生了什么呢?不幸的是，能回答这个问题的3位马铁列车乘务员都死了。如今，调查人员只能以某种方式进行推测。
对司机的调查
国家运输安全局对这起撞车事故的调查已进入第二周。调查人员没有发现列车或铁路信号系统失灵的任何证据。可以肯定，列车的机械状况以及对信号系统的操作并不是造成这次事故的因素之一。种种迹象表明，司机因某种原因未能对提醒他放慢速度并准备停车的黄色信号做出反应。一种解释是天气原因。事故发生在黄昏时分，当时正是漫天风雪。这很可能会模糊司机的视线，使他看不到信号。
调查人员与发生事故当天正在这一地区开车的司机交谈，司机们都说那天看到信号没有任何困难。此外，信号灯的设计是在半英里外就能看到的，所以雨雪和大雾并不能阻挡视线。根据这些情况，调查人员排除了气候造成事故的可能性。
接着，调查人员开始了解司机是否有过心力衰竭、疲劳、吸毒、酒精中毒或自杀行为。他们对这3位乘务员的尸体进行了医学检查。这也是事故调查的标准程序。结果并没有发现吸毒或酒精中毒现象。
对心理因素做出判断则比较困难。调查人员对所有可能影响到这3位乘务员工作的因素进行了调查。他们查看了这3个人的工作简历，检查了这3个人的试验记录，同时还审查了他们的健康评价结果。
这个乘务小组已经有80多年的历史了。这位43岁的火车司机自1970年以来一直在铁路系统工作。最近一次的医疗报告表明，他的健康状况及视力都很好。他的上司认为他是一名称职的司机。
调查人员访问了那些幸免于难的乘客们也访问了那些死去的乘务人员的家属。另外，还访问了在不伦瑞克站台上目睹了这趟列车开出车站的人们。然后，国家运输安全局将这些情况汇总在一起。有一个细节引起了调查人员的注意。幸存者说3名乘务员好几次聚集在驾驶室里，这种情况十分少见。
通过与乘务员的配偶及同事交谈，调查人员了解到，这些乘务员一直在关心一件事：即将签订的工会合同。这件事不仅对这3位乘务员很重要，而且对在这段铁路线上工作的每个人都很重要。调查人员无法了解他们到底在谈论些什么。也许他们在谈论棒球比赛，谈论天气，也可能他们一直在谈论这份合同。
还有一条重要证据来自另一位司机。在马铁286次列车进入肯辛顿站之前，曾与279次列车擦肩而过，当时两位司机通过无线电进行了交谈。当调查人员询问西行火车的司机时，他讲述了谈话的全部细节。286次列车的司机对他说，在加勒特公园站有一些小孩子在向火车抛雪球。他们就在路基附近，希望这位司机多加小心，不要撞到孩子。西行列车的司机则告诉他要在肯辛顿站停一下，因为有一个坐错车的乘客。这是一条重要信息，因为肯辛顿不是一个固定的停车站，如果站台上没有人，你就可以不停车。在他们谈话的时候，两列火车通过了轨道上的探伤仪和传感器。探伤仪是一种检测车轮、刹车装置等关键运动机件性能的仪器。它会将有关情况通过无线电发送给火车司机。
在两位司机通话的同时，探伤仪也在播报它的探测结果，而且司机对话和探伤仪播报用的是同一个无线电波道。
“你已通过探伤仪检查。”
“有几个小孩在抛雪球……”
“一、三、八。”
“小孩在路基附近。”
“二号轨道没有问题。”
“公园车站到了。”
司机之间的谈话被干扰得很厉害。而听探伤仪的播报是很重要的。事实上，如果探伤仪发现问题严重的话，它甚至可以让司机停车。另外，操作规则要求当两列火车擦肩而过时，司机需要对另一列车进行目视检查。
调查人员分析，汇车的时候，司机需要注意所有这些事情，既要告诉对方小孩的事，还得听有关乘客的情况。而所有这些情况都发生在大约一分半钟内，这期间，列车大概行驶了一英里半的距离。而在这种情况下，很可能他就忽视了那个重要的信号，那个告诉他在到达乔治顿之后该如何操作的信号。操作规则还要求司机回答是否收到了发送信号。西行司机听到马铁列车司机回答说收到了信号。
调查人员认为西行司机听到的是另一个司机所报告的情况，但是，由于在同一时间探伤仪也在播报，所以西行司机不知道他究竟说自己收到的是哪个信号。另外，马铁286次列车还需在肯辛顿站临时停一下车。所以当他说已收到信号时，并不意味着他已知道下一步该怎么做了。而这是他离开肯辛顿站后所必须采取的行动。
在发生了这一系列事情之后，司机必须要在离开肯辛顿站后回忆起那个黄色信号。离开肯辛顿站后，他需要按照位于自己身后的信号灯的指示操作列车，而且无论是在路边或驾驶室里都没有重发器。他必须靠脑子记住那个黄色信号。
列车在下午5时35分开出肯辛顿站后，立即将速度加到了每小时66英里。开出2英里后，司机紧急刹车。坐在头节车厢里的乘客绝对想不到即将发生什么。
几秒钟后，两列火车相撞。
车厢存在的隐患
事故发生数日后，尸体解剖结果出来了。11名遇难者中有8人是被大火烧死或被浓烟窒息而死的。国家运输安全局想知道这8个人的悲剧究竟因何而起?两列火车相撞时到底发生了什么?
美铁列车司机说，当意识到即将与马铁列车相撞时，他本想靠给列车提速来避免正面相撞。但为时已晚。虽然火车没有正面相撞，但马铁列车的驾驶室直接撞在了美铁机车露在外面的1500加仑油箱上。燃油喷进了马铁列车被撕开的部位。紧接着，车箱内部燃起了一个大火球。
调查人员向幸存者凯尔文了解到了后来发生的事。
“火车刚刚相撞时，外面还有一些亮光。但很快车厢里就充满了浓烟，你根本看不到任何东西。如果你站起来，你会根本无法呼吸。”不过幸好凯尔文发现了列车后部的亮光，他开始向那里爬去。“当我爬过一个座位的时候，我感到有个人伸出手来求救，于是我就抓住她的手，把她拉了出来。”凯尔文拉出一个乘客，他们一起向灯光处爬行，那是事故发生时车厢断裂所产生的一条缝。与此同时，琼·巴尔和切斯特·钱斯勒等人正在拼命敲打玻璃和门，但他们就是找不到紧急出口的使用说明。
外面的人不知道怎样才能进入车厢，没有任何标志物。即使是专业救援小组也无法进入车厢。蒙哥马利县消防局的救援人员想采取行动，可他们就是没有办法进去。他们用过斧头、大锤和液压设备。他们动用了一切能找到的工具，但每样工具效果都不好。
为什么里面的乘客不通过紧急出口出来?为什么外面的救援人员进不去?调查人员察看了马铁列车的残骸。
安全局在调查乘客所使用的设备时，发现了一些令人十分不安的事情：“在访问那些试图从车箱逃离的人们时，我们很快意识到紧急出口存在着重大问题。”正如幸存者叙述的那样：“没有任何标志物告诉我们该往哪里逃，我们完全不知道紧急出口窗户或紧急出口门在哪里。”
当马铁列车出轨时，乘客车箱失去了由发动机提供的电能。可是按常规，火车发生意外时，位于车箱下的电池应该提供紧急照明。要知道，当车箱出轨之后，电池总是最先可能被铁轨撞击的部位。而它们被撞毁之后，车箱也就没有了紧急情况下的照明电源。车门也是以电能做动力的。车门没有电源后，就变成了一扇机械操纵的门。
幸存者曾在黑暗中摸索着想把门打开。人工操纵门的惟一办法就是找到车箱内部的应急嵌板。如果你没有一枚5分硬币来转动螺旋打开嵌板，你就无法打开大门。
车门外面还应该有一个应急手柄。调查人员发现这些手柄被安置在了车箱下面一个没有任何标志的盖子下面，距车门有8英尺远。更糟的是，头节车箱的应急手柄已丢失，因此不可能从外面把门打开。进一步的调查表明，这件事已在马铁列车最后一次进行检修时做了记录，但却没有安装新的把手。他们在没有安装新手柄的情况下就把车箱开了出去。
据幸存者反映，应急窗也无法打开。调查人员的试验证明，虽然窗上的标志表明红色手柄能够打开应急窗，但实际上拉动红色手柄根本无法打开应急窗。用来润滑应急窗的润滑剂因时间过长而发硬，窗户已被封死。救援人员企图通过窗户进入列车的努力失败了。
政府方面要求车窗必须是防弹的，以保护乘客免遭飞行碎片的袭击。不过，即使门窗能够正常使用，马铁列车。上也没有几个标明紧急出口和说明使用方法的标识物。调查人员确认：“标记牌非常小，而且又是在车箱里面的阴暗处，所以你根本不可能看清它写的是什么。”
安全局对车箱里座椅之类的易燃品进行了火检。有关方面要求这些物品必须具有极强的耐火性和极低的烟雾传导性。但检测结果表明，除了顶板之外，所有材料都不合格，它们对大火起了助燃作用。
安全局的检测结果令人震惊：
无应急照明；
无法打开内部应急门；
无法从外部打开应急门；
窗户被封死；
标记难以辨认；
易燃材料。
马铁286次列车成了一个滚动着的危险建筑。
当车祸发生时，如果列车上的应急装置都能到位的话，肯定会有更多的乘客幸免于难。
车祸发生一个月后，在调查结果还没有最后出来之前，国家运输安全局已就列车紧急出口问题下发了一份建议书。因为，其它公交铁路也在使用与马铁列车相同类型的车箱。
安全局还发现马铁公司和CSX公司都缺乏对付这类重大事故的应急措施。蒙哥马利县消防局也缺乏应对铁路事故的常规程序。另外，由于马铁公司、CSX公司和紧急救援人员之间缺乏协调，救援行动也显得十分混乱。
1997年7月3日，在经过17个月的调查之后，国家运输安全局公布了其调查结果：
2月16日星期五下午5时30分刚过，马铁286次列车载着20名乘客向东前往尤宁站。司机及其助理都在列车前部的驾驶室里。列车员和17名职业训练团校的学生也在头节车箱里。
5时34分，这趟列车与一辆西行的马铁列车擦肩而过，司机用无线电提醒西行列车司机路基边有小孩子抛雪球；而那位司机则告诉286次列车司机要在肯辛顿站做一次临时停车。
两位司机交谈过程中，列车通过了探伤仪，然后探伤仪在同一频道上进行播报。
就在这时，列车通过了提醒司机减速的黄色信号灯。
接着，这辆列车在肯辛顿站临时停车。
出站后，列车很快加速到每小时66英里。
行驶2英里后，司机看到了红色信号和前方的美铁列车。
他拉动紧急刹车装置，但为时已晚。
第一节车箱撞在美铁列车头节车箱外露的油箱上。柴油喷洒进了裂开的马铁车箱里。
国家运输安全局的结论是事故是因乘务员的工作失误造成的。由于注意力过于分散，他没有按照信号灯的指示行事。
对于这一调查结果，国家运输安全局负责人埃德·多布兰斯基表示“你很难相信这位长年累月，日复一日都在从事这项工作的老司机竟然会犯如此严重的错误。不过，在你的日常活动中，你也常常会发生一些让你感到无法解释的事情。尽管我们根据已经发现的种种证据推断说这很可能就是导致事故发生的原因，但真正的情况是怎样的，我们恐怕永远也无法了解，我们只能根据调查结果做出自己的判断。”
尽管国家运输安全局已经尽了最大努力想了解事故发生当天的每个活动细节，但他们仍然不可能确切地知道究竟发生了什么，部分原因是列车上没有安置录音装置。要知道，在对飞机失事的调查中，驾驶舱里的录音设备起着至关重要的作用。同时，马铁286次列车也缺少一个提醒司机已通过黄色信号灯的设备。具有讽刺意味的是，这项技术在80年前就有了。
在20世纪20年代的火车旅行黄金时期，列车内开始装配提示司机注意路边信号灯指示的信号系统。另外，如果司机没有按照信号指示办事，火车自动控制系统会让火车自动停下来或放慢速度。1947年，每辆高速列车都使用了这一技术。
到了20世纪60年代，铁路系统开始走下坡路。由于维持这些安全系统的花费太大，铁路局决定将它们撤掉。1996年，仅有6％的列车装有自动控制系统。更具有讽刺意味的是，事故发生时，马铁286次列车的驾驶室里是装有信号设备的，只是它所行驶的CSX轨道无法支持这一装置。
在客车运行历史中，如此重大的事故十分罕见。
国家运输安全局幸存系统小组成员詹姆斯·吉尔德再次建议“联邦政府应当采取强有力的措施，铁路工业也必须采取一些有效的措施来落实运输安全局所提出的那些建议。只有这样，此类事件才有可能避免再度发生。”
让人欣慰的是，国家运输安全局已提了多年的安全建议终于开始实施了。安全局的这些建议促使联邦政府制定出了新的乘客设备安全标准法规，这些标准在铁路历史上是前所未有的。如今，马铁公司与全国各地的铁路公司一样，已对自己的列车做出了许多改进。车箱内外都有醒目的应急标记，座背里还有相关的使用说明书。此外，消防局也开始实施各种训练，以便对铁路系统发生的灾难迅速做出反应。
这起事故为我们带来的好处之一是，铁路系统的管理方式和消防人员的训练方法都发生了改变。他们编制了训练手册，录制了相关的节目，并定期举行救援演练。事故发生不久，马铁公司对火车离开肯辛顿站的速度进行了限制。司机在看到乔治敦联轨站的信号灯之前，最高时速不能超过30英里。而肯辛顿的警告信号灯仍在站前半英里处。
时间：1996年2月16日
地点：马里兰州银泉
调查单位：美国国家运输安全局
1996年2月16日，美国某电视台播报了这样一则消息：“最新消息，两列客车在上下班高峰时间在马里兰州银泉外面相撞起火。消防队员目前正在救火。乘客被困在了里面，国家运输安全局的调查人员已经赶到了现场……”
两列火车相撞起火，是由于风向改变?操纵仪出现故障?还是恐怖份子袭击?
火车相撞爆炸
1996年2月16日，切斯特·钱斯勒正在他所居住的八层楼上凭窗远眺。“我的后窗对着路轨，我看到有一列火车想超越另一列火车，但没有超过去，结果两列火车撞在丁—起。”
几分钟内，电话如潮水般打到蒙哥马利县消防局调度室。
“是货车还是客车?”
“好像是一辆美铁列车。”
“你是说已经着火了?”
“是的。”
“我们马上赶到。”
蒙哥马利县消防局立即派出消防队迅速赶往现场。
琼·巴尔下班回家的路上看到了火车爆炸“我看见一个巨大的火球，火球升到了树顶上。我从未在电视以外的现实生活中见过这么大的火球。”受过紧急医疗救护训练的琼将车停在路边前往救助。她看到上方有一辆闷烧的美铁机车，于是就穿过一片林地和斜坡来到路基边。“我不断听到来自美铁列车后方的喊叫声。接着我看到在美铁列车后面的马铁列车，这时我意识到这两列火车撞在了一起，喊叫声来自马铁列车。”琼爬到两列火车之间，这时她意识到尖叫声来自困在一节正在燃烧的马铁列车车箱内的乘客。“我看到人们用手掌使劲敲打着窗户，想把窗户打开，他们发疯一般地想出来。我想进去，想打碎玻璃，打开门，但有一层玻璃死死挡在了我与被困乘客之间。”
这时，切斯特·钱斯勒也从公寓里跑了出来。他在火车边看到从马铁列车里出来了一些少年。“当我看到这些孩子后，我意识到还有一些孩子在里面，我感到很震惊，我想我必须做点什么。我看到一位妇女在拼命呼喊，但我却不知道该怎样把她救出来，火车玻璃怎么也打不碎。就这样，我眼睁睁看着一个人在我面前死去。”
在切斯特和琼奋力抢救被困乘客的同时，第一支消防队从蒙哥马利县赶到了现场。蒙哥马利县消防局的詹姆斯·拉梅上尉立即爬上路堤对整个情况进行评估。
“我在路基上遇到一位警察，他说在火车的另一端听到许多人在喊叫。我来到最后一节车箱，但里面什么也看不见，到处都是火焰。”
“我们使用现场一切可能找到的工具，拼命想从外面打碎玻璃或打开门。我看到一位消防队员操起一把斧头3次砸向一扇玻璃，可结果玻璃只裂开了一条缝，出现了一道凹痕。”
“后来喊叫声越来越少，里面逐渐平静了下来。我看到车厢里的人不再去拼命打开门窗。他们安静了下来，我想是浓烟吞噬了他们。”
“这件事的确令人很难过，因为你明明知道里面有人，却无法把他们救出来。”
消息很快传到离出事现场只有几英里远的国家运输安全局总部。几分钟后，他们就派出了行动小组。当时，天寒地冻，在道路被封闭的情况下要带着大量救火设备抵达现场是相当困难的。一个小时后，行动小组抵达出事现场。从两列火车里抢救出来的几十名受伤乘客被送往附近一栋公寓接受临时医治。一小时后，大火被扑火，消防队员开始寻找遇难者。
夜幕降临后，这场悲剧真正拉开了序幕。消防队员在马铁火车的餐车里找到11具尸体，3人为列车员，8人被证实是回家度周末的弗吉尼亚少年。负责这起事故的指挥官说，他30年来从未见过这样惨烈的景象。在这起特殊的事件中，一共发生了两场大火，伤亡十分惨重，有11人死亡，40多人受伤。
进入调查程序
国家运输安全局通过那些变形烧焦的金属调查事故原因。
他们首先需要找回被称为事件纪录器的装置。它就像飞机上的黑匣子，能够记录下事故发生前几分钟火车的情况。尽管两列火车的主发动机严重受损，但纪录器还是完整无损地被送到了国家运输安全局。
为了能了解到更多的情况，调查人员开始绘制这段轨道的地图，并记录下他们所观察到的一切。美铁列车的火车头和6节车箱出轨，幸好车箱内没有乘客。尽管主发动机着火了，但美铁列车的乘务员都幸存了下来。马铁列车很不幸，三节车厢和火车头全部出轨。第一节乘客车厢燃起了熊熊大火。
国家运输安全局人体机能测验小组的布鲁斯·马格拉德利说“很快我们就注意到了一件事，就是两列火车相撞时的切变动作，它表明当时一列火车正从一条轨道转向另一条轨道。”
发生事故的这段铁路以乔治敦联轨站联锁装置而知名。联锁装置能够让列车从一条轨道转换到另一条轨道上去。显然，这两列火车是不应该撞在一起的。这说明肯定发生了什么事，使得一列火车到了一个它不应该去的位置上。两列火车在同—条轨道上迎面对开很正常，因为它们的行动会严格受到信号灯的控制。关键要确定列车是否得到了通过信号。美铁列车得到了通过交叉点的信号，司机不会看不到位于马铁列车前的信号。国家运输安全局信号组的帕特·沙利文说：“我走到信号灯处，发现蜀铁列车应该收到的是红色信号。”不幸的是，由于马铁列车的乘务员全部遇难，各种疑问只能由国家运输安全局的专家来解答了。马铁列车为什么在该停下来的时候没有停下来呢?
银泉发生撞车事件的第二天上午，国家运输安全局开始进入调查程序。
首先，工作人员会了解每一个细节。—组人负责检查残骸，寻找机械故障；另一组人审查火车的历史记录。
美铁29次列车在事故发生前13分钟，也就是下午5时25分的时候，载着164名乘客和18个列车员由华盛顿的尤宁站开往芝加哥。这列挂有2个机车和15节车厢的火车向西行驶在CSX铁路公司所拥有的铁路线上。
在这之前，马铁列车由马里兰州的不伦瑞克开往尤宁站。马铁列车从郊区运送人员到华盛顿市商业区。它和美铁一样使用CSX公司的铁路线。这辆编号为286次的马铁列车在2号轨道上向东行驶。它在肯辛顿停了一下。车上有20名乘客以及一个由3人构成的列车乘务组。这辆马铁列车的三节乘客车厢由机车从后面推动。火车司机在头节乘客车厢的控制室开车。
从肯辛顿站开出不久，马铁列车就接近了乔治敦联轨站的联锁装置。当时美铁列车刚刚开始转轨，而马铁列车前面的客车车箱猛地撞到了美铁头节机车的一侧。国家运输安全局的人需要弄清楚为何两列火车会在轨道上相撞。
为了查明原因，调查人员来到700英里外的CSX公司调度中心。他们找到运行主任、列车总调度、值班调度，仔细询问当时是如何调度列车的，是如何与列车联络的，当时接到了什么信息。通过访谈和检查火车运行日记，调查人员详细了解了那天晚上的情况。
当美铁列车在一号轨道上离开尤宁站时，前方出现了一辆货车，停在铁轨上，于是调度员把它转到二号轨道上。调度员想在乔治敦联轨站让它回到原来的轨道上去，于是就向它发送了改轨信号。此时，马铁列车得到了两种信号，一个是在乔治顿联轨站的红色信号，另一个是在几英里外提醒司机放慢速度的黄色信号。这个信号灯位于肯辛顿站前四分之一英里处的地方。所有记录都证明当时的信号的确是黄色的。
与此同时，另一个调查小组将事故记录器带回到了华盛顿的国家运输安全局。记录器会跟踪记录发动机的控制设置，并将其出事前最后几小时的数据记录在磁带上。事故记录器能够简单地告诉你列车什么时候刹车了，是否是急刹车，节气阀的位置在哪儿，信号灯是否亮过，汽笛是否响过以及列车的速度等。
记录器内的数据显示，马铁列车离开肯辛顿站后，司机未能按信号灯的指示减速，反而加速到每小时66英里。记录器内的数据还显示，就在到达乔治敦联轨站前二英里处，司机启动了紧急刹车。11秒后，司机突然将控制杆拉到倒车档，试图通过这种方式来避免撞车。
列车有两组制动装置，一组用于减慢车轮速度，一组用于减慢发动机的转速。纪录器显示，列车当时启动了反推装置。要知道，列车在快速行驶过程中只要有一个短的反射脉冲或尖锋信号，电动刹车装置就会出现故障。结果表明，使用反推装置使得电动刹车系统失灵了。调查结果还表明，即使刹车装置有效，马铁列车仍无法及时停下来。
马铁列车的司机是何时看到红色信号灯的?调查人员对此进行了视距测试。他们想知道在那天的那段时间，司机是在哪一点开始看到乔治敦联邦站的红色信号的。
视距测试表明，司机是在看到红色信号和迎面开来的火车时采取紧急刹车的。目击者证实了这一点。也就是说，离开肯辛顿后，马铁列车的司机将车速加到了每小时66英里，可就在这时，他看到了位于乔治敦联轨站的红色信号灯，但他已经没有足够的时间把车停下来了。这表明，本应让他减速的黄色信号灯因某些原因没有起作用。也不知道是信号灯没有正常显示呢，还是他没有按指示行事。
调查人员开始检测肯辛顿信号灯以及与事故有关的其它信号灯。调查人员查看了信号灯柜，他们查看了最后的检查日期，是否有烧毁的灯泡、用旧的电池和故障线。他们进行了多项试验，结果没发现任何问题。检查完单个装置后，他们又开始检查整个系统，他们模拟火车在不同路线上的运行情况，尤其是那些复杂的路线。他们想知道是否还有别的因素能够影响信号系统的运转。测试结果表明，信号系统并没有出现任何故障，当时黄色信号肯定是打出来了。
接着，调查人员又发现了一个重要细节：几年前，黄色信号灯曾经被人移动过。1993年，联邦政府同意CSX公司增加铁路线的容量。于是公司增加了联锁装置的数量，以便列车能够在两条轨道上双向交行。与此同时，他们还在联锁装置的地方安装了新的信号灯，用来控制列车的通行。由于信号灯必须相隔两英里才能使列车有足够的时间停下来，所以肯辛顿信号灯不得不改变位置。于是，信号灯被放在进站前而非离开车站后的某个位置。这样一来，有些人就很有可能会注意不到信号灯，这就为事故埋下了隐患。调查人员还发现，没有人审查过这一有着潜在问题的新设计。联邦政府出钱让一个组织负责改善铁路的安全状况，可有谁看到安全状况得到改善了呢?
尽管如此，人们也很难相信一位经验丰富的火车司机会看不到信号灯。那么，到底发生了什么呢?不幸的是，能回答这个问题的3位马铁列车乘务员都死了。如今，调查人员只能以某种方式进行推测。
对司机的调查
国家运输安全局对这起撞车事故的调查已进入第二周。调查人员没有发现列车或铁路信号系统失灵的任何证据。可以肯定，列车的机械状况以及对信号系统的操作并不是造成这次事故的因素之一。种种迹象表明，司机因某种原因未能对提醒他放慢速度并准备停车的黄色信号做出反应。一种解释是天气原因。事故发生在黄昏时分，当时正是漫天风雪。这很可能会模糊司机的视线，使他看不到信号。
调查人员与发生事故当天正在这一地区开车的司机交谈，司机们都说那天看到信号没有任何困难。此外，信号灯的设计是在半英里外就能看到的，所以雨雪和大雾并不能阻挡视线。根据这些情况，调查人员排除了气候造成事故的可能性。
接着，调查人员开始了解司机是否有过心力衰竭、疲劳、吸毒、酒精中毒或自杀行为。他们对这3位乘务员的尸体进行了医学检查。这也是事故调查的标准程序。结果并没有发现吸毒或酒精中毒现象。
对心理因素做出判断则比较困难。调查人员对所有可能影响到这3位乘务员工作的因素进行了调查。他们查看了这3个人的工作简历，检查了这3个人的试验记录，同时还审查了他们的健康评价结果。
这个乘务小组已经有80多年的历史了。这位43岁的火车司机自1970年以来一直在铁路系统工作。最近一次的医疗报告表明，他的健康状况及视力都很好。他的上司认为他是一名称职的司机。
调查人员访问了那些幸免于难的乘客们也访问了那些死去的乘务人员的家属。另外，还访问了在不伦瑞克站台上目睹了这趟列车开出车站的人们。然后，国家运输安全局将这些情况汇总在一起。有一个细节引起了调查人员的注意。幸存者说3名乘务员好几次聚集在驾驶室里，这种情况十分少见。
通过与乘务员的配偶及同事交谈，调查人员了解到，这些乘务员一直在关心一件事：即将签订的工会合同。这件事不仅对这3位乘务员很重要，而且对在这段铁路线上工作的每个人都很重要。调查人员无法了解他们到底在谈论些什么。也许他们在谈论棒球比赛，谈论天气，也可能他们一直在谈论这份合同。
还有一条重要证据来自另一位司机。在马铁286次列车进入肯辛顿站之前，曾与279次列车擦肩而过，当时两位司机通过无线电进行了交谈。当调查人员询问西行火车的司机时，他讲述了谈话的全部细节。286次列车的司机对他说，在加勒特公园站有一些小孩子在向火车抛雪球。他们就在路基附近，希望这位司机多加小心，不要撞到孩子。西行列车的司机则告诉他要在肯辛顿站停一下，因为有一个坐错车的乘客。这是一条重要信息，因为肯辛顿不是一个固定的停车站，如果站台上没有人，你就可以不停车。在他们谈话的时候，两列火车通过了轨道上的探伤仪和传感器。探伤仪是一种检测车轮、刹车装置等关键运动机件性能的仪器。它会将有关情况通过无线电发送给火车司机。
在两位司机通话的同时，探伤仪也在播报它的探测结果，而且司机对话和探伤仪播报用的是同一个无线电波道。
“你已通过探伤仪检查。”
“有几个小孩在抛雪球……”
“一、三、八。”
“小孩在路基附近。”
“二号轨道没有问题。”
“公园车站到了。”
司机之间的谈话被干扰得很厉害。而听探伤仪的播报是很重要的。事实上，如果探伤仪发现问题严重的话，它甚至可以让司机停车。另外，操作规则要求当两列火车擦肩而过时，司机需要对另一列车进行目视检查。
调查人员分析，汇车的时候，司机需要注意所有这些事情，既要告诉对方小孩的事，还得听有关乘客的情况。而所有这些情况都发生在大约一分半钟内，这期间，列车大概行驶了一英里半的距离。而在这种情况下，很可能他就忽视了那个重要的信号，那个告诉他在到达乔治顿之后该如何操作的信号。操作规则还要求司机回答是否收到了发送信号。西行司机听到马铁列车司机回答说收到了信号。
调查人员认为西行司机听到的是另一个司机所报告的情况，但是，由于在同一时间探伤仪也在播报，所以西行司机不知道他究竟说自己收到的是哪个信号。另外，马铁286次列车还需在肯辛顿站临时停一下车。所以当他说已收到信号时，并不意味着他已知道下一步该怎么做了。而这是他离开肯辛顿站后所必须采取的行动。
在发生了这一系列事情之后，司机必须要在离开肯辛顿站后回忆起那个黄色信号。离开肯辛顿站后，他需要按照位于自己身后的信号灯的指示操作列车，而且无论是在路边或驾驶室里都没有重发器。他必须靠脑子记住那个黄色信号。
列车在下午5时35分开出肯辛顿站后，立即将速度加到了每小时66英里。开出2英里后，司机紧急刹车。坐在头节车厢里的乘客绝对想不到即将发生什么。
几秒钟后，两列火车相撞。
车厢存在的隐患
事故发生数日后，尸体解剖结果出来了。11名遇难者中有8人是被大火烧死或被浓烟窒息而死的。国家运输安全局想知道这8个人的悲剧究竟因何而起?两列火车相撞时到底发生了什么?
美铁列车司机说，当意识到即将与马铁列车相撞时，他本想靠给列车提速来避免正面相撞。但为时已晚。虽然火车没有正面相撞，但马铁列车的驾驶室直接撞在了美铁机车露在外面的1500加仑油箱上。燃油喷进了马铁列车被撕开的部位。紧接着，车箱内部燃起了一个大火球。
调查人员向幸存者凯尔文了解到了后来发生的事。
“火车刚刚相撞时，外面还有一些亮光。但很快车厢里就充满了浓烟，你根本看不到任何东西。如果你站起来，你会根本无法呼吸。”不过幸好凯尔文发现了列车后部的亮光，他开始向那里爬去。“当我爬过一个座位的时候，我感到有个人伸出手来求救，于是我就抓住她的手，把她拉了出来。”凯尔文拉出一个乘客，他们一起向灯光处爬行，那是事故发生时车厢断裂所产生的一条缝。与此同时，琼·巴尔和切斯特·钱斯勒等人正在拼命敲打玻璃和门，但他们就是找不到紧急出口的使用说明。
外面的人不知道怎样才能进入车厢，没有任何标志物。即使是专业救援小组也无法进入车厢。蒙哥马利县消防局的救援人员想采取行动，可他们就是没有办法进去。他们用过斧头、大锤和液压设备。他们动用了一切能找到的工具，但每样工具效果都不好。
为什么里面的乘客不通过紧急出口出来?为什么外面的救援人员进不去?调查人员察看了马铁列车的残骸。
安全局在调查乘客所使用的设备时，发现了一些令人十分不安的事情：“在访问那些试图从车箱逃离的人们时，我们很快意识到紧急出口存在着重大问题。”正如幸存者叙述的那样：“没有任何标志物告诉我们该往哪里逃，我们完全不知道紧急出口窗户或紧急出口门在哪里。”
当马铁列车出轨时，乘客车箱失去了由发动机提供的电能。可是按常规，火车发生意外时，位于车箱下的电池应该提供紧急照明。要知道，当车箱出轨之后，电池总是最先可能被铁轨撞击的部位。而它们被撞毁之后，车箱也就没有了紧急情况下的照明电源。车门也是以电能做动力的。车门没有电源后，就变成了一扇机械操纵的门。
幸存者曾在黑暗中摸索着想把门打开。人工操纵门的惟一办法就是找到车箱内部的应急嵌板。如果你没有一枚5分硬币来转动螺旋打开嵌板，你就无法打开大门。
车门外面还应该有一个应急手柄。调查人员发现这些手柄被安置在了车箱下面一个没有任何标志的盖子下面，距车门有8英尺远。更糟的是，头节车箱的应急手柄已丢失，因此不可能从外面把门打开。进一步的调查表明，这件事已在马铁列车最后一次进行检修时做了记录，但却没有安装新的把手。他们在没有安装新手柄的情况下就把车箱开了出去。
据幸存者反映，应急窗也无法打开。调查人员的试验证明，虽然窗上的标志表明红色手柄能够打开应急窗，但实际上拉动红色手柄根本无法打开应急窗。用来润滑应急窗的润滑剂因时间过长而发硬，窗户已被封死。救援人员企图通过窗户进入列车的努力失败了。
政府方面要求车窗必须是防弹的，以保护乘客免遭飞行碎片的袭击。不过，即使门窗能够正常使用，马铁列车。上也没有几个标明紧急出口和说明使用方法的标识物。调查人员确认：“标记牌非常小，而且又是在车箱里面的阴暗处，所以你根本不可能看清它写的是什么。”
安全局对车箱里座椅之类的易燃品进行了火检。有关方面要求这些物品必须具有极强的耐火性和极低的烟雾传导性。但检测结果表明，除了顶板之外，所有材料都不合格，它们对大火起了助燃作用。
安全局的检测结果令人震惊：
无应急照明；
无法打开内部应急门；
无法从外部打开应急门；
窗户被封死；
标记难以辨认；
易燃材料。
马铁286次列车成了一个滚动着的危险建筑。
当车祸发生时，如果列车上的应急装置都能到位的话，肯定会有更多的乘客幸免于难。
车祸发生一个月后，在调查结果还没有最后出来之前，国家运输安全局已就列车紧急出口问题下发了一份建议书。因为，其它公交铁路也在使用与马铁列车相同类型的车箱。
安全局还发现马铁公司和CSX公司都缺乏对付这类重大事故的应急措施。蒙哥马利县消防局也缺乏应对铁路事故的常规程序。另外，由于马铁公司、CSX公司和紧急救援人员之间缺乏协调，救援行动也显得十分混乱。
1997年7月3日，在经过17个月的调查之后，国家运输安全局公布了其调查结果：
2月16日星期五下午5时30分刚过，马铁286次列车载着20名乘客向东前往尤宁站。司机及其助理都在列车前部的驾驶室里。列车员和17名职业训练团校的学生也在头节车箱里。
5时34分，这趟列车与一辆西行的马铁列车擦肩而过，司机用无线电提醒西行列车司机路基边有小孩子抛雪球；而那位司机则告诉286次列车司机要在肯辛顿站做一次临时停车。
两位司机交谈过程中，列车通过了探伤仪，然后探伤仪在同一频道上进行播报。
就在这时，列车通过了提醒司机减速的黄色信号灯。
接着，这辆列车在肯辛顿站临时停车。
出站后，列车很快加速到每小时66英里。
行驶2英里后，司机看到了红色信号和前方的美铁列车。
他拉动紧急刹车装置，但为时已晚。
第一节车箱撞在美铁列车头节车箱外露的油箱上。柴油喷洒进了裂开的马铁车箱里。
国家运输安全局的结论是事故是因乘务员的工作失误造成的。由于注意力过于分散，他没有按照信号灯的指示行事。
对于这一调查结果，国家运输安全局负责人埃德·多布兰斯基表示“你很难相信这位长年累月，日复一日都在从事这项工作的老司机竟然会犯如此严重的错误。不过，在你的日常活动中，你也常常会发生一些让你感到无法解释的事情。尽管我们根据已经发现的种种证据推断说这很可能就是导致事故发生的原因，但真正的情况是怎样的，我们恐怕永远也无法了解，我们只能根据调查结果做出自己的判断。”
尽管国家运输安全局已经尽了最大努力想了解事故发生当天的每个活动细节，但他们仍然不可能确切地知道究竟发生了什么，部分原因是列车上没有安置录音装置。要知道，在对飞机失事的调查中，驾驶舱里的录音设备起着至关重要的作用。同时，马铁286次列车也缺少一个提醒司机已通过黄色信号灯的设备。具有讽刺意味的是，这项技术在80年前就有了。
在20世纪20年代的火车旅行黄金时期，列车内开始装配提示司机注意路边信号灯指示的信号系统。另外，如果司机没有按照信号指示办事，火车自动控制系统会让火车自动停下来或放慢速度。1947年，每辆高速列车都使用了这一技术。
到了20世纪60年代，铁路系统开始走下坡路。由于维持这些安全系统的花费太大，铁路局决定将它们撤掉。1996年，仅有6％的列车装有自动控制系统。更具有讽刺意味的是，事故发生时，马铁286次列车的驾驶室里是装有信号设备的，只是它所行驶的CSX轨道无法支持这一装置。
在客车运行历史中，如此重大的事故十分罕见。
国家运输安全局幸存系统小组成员詹姆斯·吉尔德再次建议“联邦政府应当采取强有力的措施，铁路工业也必须采取一些有效的措施来落实运输安全局所提出的那些建议。只有这样，此类事件才有可能避免再度发生。”
让人欣慰的是，国家运输安全局已提了多年的安全建议终于开始实施了。安全局的这些建议促使联邦政府制定出了新的乘客设备安全标准法规，这些标准在铁路历史上是前所未有的。如今，马铁公司与全国各地的铁路公司一样，已对自己的列车做出了许多改进。车箱内外都有醒目的应急标记，座背里还有相关的使用说明书。此外，消防局也开始实施各种训练，以便对铁路系统发生的灾难迅速做出反应。
这起事故为我们带来的好处之一是，铁路系统的管理方式和消防人员的训练方法都发生了改变。他们编制了训练手册，录制了相关的节目，并定期举行救援演练。事故发生不久，马铁公司对火车离开肯辛顿站的速度进行了限制。司机在看到乔治敦联轨站的信号灯之前，最高时速不能超过30英里。而肯辛顿的警告信号灯仍在站前半英里处。