鞍山新能实业公司“4.19”高处坠落事故

4月19日深夜，在国电电力大连开发区热电厂承担锅炉清灰作业的鞍山新能实业有限公司的1名工人，在炉膛清灰作业时，因违规翻越作业平台，坠入没有进行安全防护的冷灰斗内摔伤致死。

（一）基本情况

1.事故涉及单位情况

（1）国电电力大连开发区热电厂（以下简称开发区电厂），公司类型为国有控股，主要经营范围为电力、热力生产销售。

（2）鞍山新能实业有限公司（以下简称鞍山新能公司），属开发区电厂的外协单位，具有国家电力监管委员会颁发的承装（修、试）电力设施许可证。

2.体系认证情况

（1）开发区电厂于2015年11月10日，通过了中国电力联合会职业健康安全管理体系认证（有效期3年）。

（2） 鞍山新能公司于2013年9月30日，取得环通认证中心有限公司颁发的《职业健康安全管理体系认证证书》，有效期至2016年9月29日。

3.检修工程概况

2016年3月22日，开发区电厂与鞍山新能公司签订工程合同书，将2#机组C修锅炉部分工程发包给鞍山新能公司。4月17日签订了《安全管理协议》，明确了双方的权力及义务。该工程于4月18日开始施工，本次发生事故的作业内容为水冷壁及其附属系统检修中的清理水冷壁管子外壁积灰和焦渣。

鞍山新能公司授权曹海涛为开发区电厂2#机组C修锅炉部分工程项目负责人，全权负责项目合同的签订、施工、安全、保运及后期等所有事宜。曹海涛雇佣40余人进行该工程检修作业，聘用郝强为该工程现场负责人，负责现场施工进度、作业人员安排、安全文明施工等工作。

（二）事故发生经过及救援情况

2016年4月19日23时05分左右，作业人员单永和盛旭光（死者）两人一同从5层平台（50米高）人孔进入炉膛内进行清灰作业，单永负责用压缩空气管将灰尘从末级再热器吹到炉膛内，盛旭光负责用手电照亮（炉膛内有两处照明灯，末级再热器狭窄的地方需要用手电照亮），23时20分左右单永发现手电没亮了，问盛旭光“怎么回事”，盛旭光说“去取手电”，不一会儿单永听到“嘭”的一声，立即到人孔处确认没有人出来后，随后开始呼唤盛旭光名字，未得到回应。零时45分左右，搜救人员在锅炉底部5米高的冷灰斗处找到了盛旭光。2时44分左右，120急救车将盛旭光送到中国医科大学附属盛京医院大连医院，2时55分左右，盛旭光经抢救无效死亡。

（三）事故发生的原因和性质

经事故调查组现场勘察、专家技术分析、询问事故有关人员并调阅相关资料，认定造成此次事故发生的原因如下：

1.直接原因

盛旭光安全意识淡薄，违规翻越安全防护栏杆，试图捡拾掉落在水冷壁斜坡上的手电，身背安全带但未进行拴挂，致使发生高处坠落，是导致事故发生的直接原因，也是主要原因。

2.间接原因

（1）鞍山新能公司安全生产管理工作存在漏洞，未对现场作业人员进行安全教育培训；对夜班作业安全生产管理不力，未能根据施工特点安排专人开展夜班作业现场的安全检查，没有及时发现并制止作业人员的违章行为；未将作业场所的危险因素及防范措施告知作业人员，是导致事故发生的重要间接原因。

（2）开发区电厂检修部有关人员对鞍山新能公司锅炉检修作业没有进行有效监督，对现场检修作业的安全检查不够，没有及时发现并制止作业人员的违章行为；对作业人员的二级、三级安全教育学时不足，且安全教育针对性不强，也是导致事故发生的间接原因。

3.事故性质

经调查认定，鞍山新能实业有限公司“4.19”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

（四）对事故有关责任单位和人员的处理意见

根据《安全生产法》的相关规定，市安监局对负有主要责任的鞍山新能公司，开发区电厂和鞍山新能公司等5名事故相关责任人做出了处罚。

（五）事故防范和整改措施

事故发生后，市安监局提出了如下防范事故重复发生的措施：

1.鞍山新能公司：

一是要认真吸取事故教训，加强现场安全监督检查，对存在的事故隐患及时排查并监督整改，加强从业人员安全技能培训，提高从业人员安全素质和安全意识，切实减少人的不安全行为，有效防范各类事故发生；

二是要向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；

三是要将事故情况向环通认证中心有限公司通报，由其进行体系认证工作复审，做到持续改进，实现本质安全。

2.开发区电厂：

一是要在全厂范围内，迅速组织开展一次全面的安全隐患排查活动，进一步加强对外协单位检维修工作的安全管理，尤其要加强对新入厂外协作业人员的三级安全教育，教育内容要有针对性，要强化作业人员的危险辨识和避险常识教育，加强现场监督检查，及时发现和消除安全事故隐患，确保安全生产；

二是要严格按照安全管理体系的标准运行，并将事故情况通报给中国电力联合会，不断持续改进，在选择外协单位时，要优先选用通过安全管理体系认证的单位。