盐城市城南新区新都街道裕新社区便民服务中心“2.10”高处坠落事故调查报告
2018年2月10日下午15时左右，位于盐城市城南新区新都街道裕新社区便民服务中心A幢商铺，在钢结构加固改造工程施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约105万元（其中，人身伤亡后支出的费用约85万元，事故罚款暂按最低限20万元计算）。
事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定要求，市政府委托市安监局会同市监委及市公安局、总工会、城建局等部门和单位组成事故调查组对该起事故进行调查。同时，事故调查组邀请市检察院派员，并聘请建筑行业专家参加事故调查。事故调查组通过对事故现场取证分析、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生有关单位概况
1.盐城市富诚物业服务有限公司（以下简称富诚物业公司）：位于盐城市盐都区新区福才村四组1幢102门市（B），类型为有限责任公司，法定代表人刘启富，注册资本50万元，成立日期2014年4月29日。经营范围为物业管理、小区内保洁服务等，具有物业服务企业三级资质。
2.盐城市新宝起重运输服务有限公司（以下简称新宝起重公司）：位于盐城市盐都区新区福才村日月名苑A幢113室，类型为有限责任公司，法定代表人徐中宝，注册资本150万元，成立日期2003年6月24日，经营范围为普通货物吊装、大型物件搬运装卸、机械设备安装及吊装等。
二、裕新社区便民服务中心基本情况
（一）裕新社区便民服务中心建设情况
2014年4月份，在大市区创建全国卫生城市期间，裕新社区向新都街道办事处和城南新区规划局申请在学林雅苑东侧与福裕小区联建楼之间新建便民服务中心，以疏导盐城市第一中学附近的流动摊点。2014年6月13日，市规划局作出《关于福裕小区临时摊贩中心总平面规划方案审查的批复》（盐规南规设审〔2014〕50019号），原则同意裕新社区居委会报审的福裕小区临时摊贩中心总平面规划方案审查。此后，新都街道办事处于2015年5月18日将裕新社区便民服务中心建设项目分三个标段对外进行邀标，2015年5月30日评标结束。2015年6月23日，新都街道办事处分别与江苏辰祥建设工程有限公司、江苏山源建设工程有限公司、江苏凌宇市政工程有限公司等3家单位签订《建设工程施工合同》，建设商铺共40间，总面积约2000平方米，合同价合计2249836.5元。该项目于2015年7月开工建设，2015年底主体工程结束，2017年自来水、用电等配套设施基本到位。建成后，裕新社区便民服务中心共计40间商铺，为单层结构，每间商铺约40平方米，现状为毛坯。商铺南侧配套有停车场、卫生间等附属设施。事故发生后，经核对国土部门的土地利用总体规划及土地利用现状数据库，该地块符合土地利用总体规划，现状地类为城市建成区的国有建设用地，批文号为：苏国土资地函〔2003〕441号。
经查，裕新社区便民服务中心取得市规划局总平面规划方案审查后，裕新社区居委会未继续按市规划局的批复要求，向该局申办规划许可证。该项目在未办理规划许可、施工许可手续的情况下擅自建设。2015年10月9日，新都街道行政综合执法中队（以下简称新都执法中队）发现该项目存在未取得建设工程规划许可证擅自进行建设的行为，向裕新社区居委会下发了《责令停止建设通知书》（盐规停字〔2015〕第0016135号），责令其停止裕新社区便民服务中心项目的建设（此时，该项目土建工程已经基本结束，尚有水、电等配套设施尚未实施）。
（二）裕新社区便民服务中心对外出租情况
2017年10月31日，裕新社区居委会委托城南新区农村产权交易服务中心对外发布《江苏省城南新区农村产权交易公告》，将裕新社区便民服务点40间商铺出租对外进行招标，出租期三年。公告中设定投标人资格必须具有物业管理资质三级及以上企业资质的独立法人。
2017年11月7日，自然人孙亚东提供富诚物业公司的《营业执照（副本）》、《物业服务企业资质证书》、《开户许可证》等资质材料及公司法定代表人刘启富的《授权委托书》，以富诚物业公司的名义进行报名投标。
2017年11月10日，7家单位经过三轮竞价，富诚物业公司以66.5万元成交价竞标成功，取得裕新社区便民服务点40间商铺租赁经营使用权，租赁期限3年，自2018年1月1日至2020年12月31日止。2017年11月21日，裕新社区居委会（甲方）主任孙连群与富诚物业公司（乙方）法定代表人刘启富签订《房屋租赁合同》。
2018年1月1日，富诚物业公司与孙亚东签订《转包合同》，每年收取其管理费5000元，明确裕新社区便民服务点40间商铺及南侧停车场、卫生间的租赁经营使用权由孙亚东自行负责与管理。经富诚物业公司认可，孙亚东刻制“盐城市富诚物业服务有限公司裕新便民服务中心管理办公室”印章一枚。
（三）裕新社区便民服务中心钢结构加固工程及发包情况
新都执法中队发现裕新社区便民服务中心A6#、A7#商铺装修过程中有破坏承重墙的严重安全隐患，于2017年12月5日发函至裕新社区居委会，要求裕新社区加强监管，责令裕新社区居委会便民服务中心承包方和承租户立即停止违规行为，并将已拆除的承重墙恢复原状。并明确如承租户确需拆除承重墙的，应到原设计单位或与原设计单位同资质的设计单位出具符合相关规定和安全要求的设计变更，规范进行变更施工。
2017年12月12日，新都街道办事处聘请专家到现场进行检查，提出两条整改要求：1.应由具有资质的设计单位出具加固方案；2.应由具有相应资质的施工单位施工，在施工过程中，应严格按照相应的施工验收规范施工，完善相关工程资料。新都街道办事处要求裕新社区居委会严格按照专家建议进行管理。
2018年1月4日，联系裕新社区居委会的新都街道党工委副书记明珠专题召开会办会，对裕新社区便民服务中心出租商铺部分承租户室内装修违规拆除结构墙体和增设现浇结构架空层等问题进行专题会办，明确裕新社区居委会是裕新社区便民服务中心管理责任主体，要尽职履责切实从源头上抓好管理，所有的设计及施工等相关问题由裕新社区居委会负责监督管理，新都街道办事处相关部门协助配合做好各项工作。
在上述工作开展期间，2017年12月份，一商户欲承租裕新社区便民服务中心A幢1#-5#商铺开快餐店，并提出将原来5间商铺间的四道隔墙拆除，从而使5间商铺合并为一个整体经营空间。孙亚东遂委托南京市凯盛建筑设计研究院有限责任公司作为设计单位编制该商铺的房屋加固方案，绘制了《加固改造工程设计图》，采用钢结构梁柱进行支撑加固。
2018年1月份，孙亚东联系上钢结构安装承包人张金来。张金来到现场后，对照《加固改造工程设计图》与孙亚东测算了大致钢材使用量12.5吨，安装费用每吨1200元。经张金来介绍，孙亚东与张金来一起到永泰钢材市场一家钢材销售门市采购H钢和槽钢，共计46900元。2018年2月1日，孙亚东与张金来签订《加固安装协议书》，将裕新社区便民服务中心A幢1#-5#商铺钢结构加固工程的钢柱、钢梁、锚拉等施工作业项目承包给张金来，工程总价约15000元，并加盖“盐城市富诚物业服务有限公司裕新便民服务中心管理办公室”印章。双方约定由孙亚东负责提供技术图纸及相关技术资料，提供施工构件、主材料、脚手架等；张金来负责提供施工辅助材料、施工器械等。
（四）事故现场勘查情况
事故发生地点为裕新社区便民服务中心A幢1#-5#商铺。该商铺东西宽9.7米，每间南北长4米，5间共计20米；檐高4.5米，脊高6米，建筑面积合计约194平方米。施工内容主要是将原来A幢5间商铺间的四道隔墙拆除，改用钢结构梁柱进行支撑，合并形成一个整体的经营空间。事故发生前，四道隔墙已拆除，正安装第3间北侧西边钢梁上弦杆。
经现场测量，钢梁上弦杆由25a#槽钢对焊而成，截面为25×15.6厘米的矩形，长度为4.9米，理论重量约270千克。
三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
该工程项目首先由孙亚东自行安排数名砸墙工人，按照施工图设计图纸的竖立梁柱位置，在4道隔墙上各开了三个柱槽，每个柱槽宽1米，从地面到房顶全部打通。此后，张金来于2018年2月3日至2月4日安排王金天、王信桥等人到现场，按照设计尺寸用氧气割枪将钢梁进行分割，并使用电锤对固定预埋件进行打眼，掀开从南至北第一道隔墙上方部分的屋顶。
2018年2月5日，安装竖立梁柱需要吊车配合作业。因张金来没有联系到汽车吊，就让孙亚东帮助其联系汽车吊，并约定使用费用最后在工程款中扣除。孙亚东联系了新宝起重公司法定代表人徐中宝。因当天新宝起重公司的汽车吊均在其他工地，徐中宝介绍了非本公司的汽车吊苏JC6895车主袁正韦到裕新社区便民服务中心A幢1#-5#商铺钢结构加固工程进行吊装作业。当天工作至中午12点多钟，安装好第一道隔墙的三根钢柱就结束了。因该汽车吊是徐中宝从公司外调来的，孙亚东遂直接将使用汽车吊的费用（半天700元）用微信支付给袁正韦，该汽车吊即离开了施工现场。
2018年2月6日，孙亚东又联系徐中宝调来另一部汽车吊（徐中宝称该汽车吊车主为仲增喜，车牌号为苏JB6807；经查，仲增喜在公安部门户籍登记系统中实为死亡人员，该汽车吊车牌苏JB6807实为套牌），将其余的隔墙位置上的钢柱安装完毕。孙亚东叫来砸墙工，将每道隔墙剩余的墙体全部拆除。
2018年2月10日，张金来安排王金天、王信桥、王志龙等4人进行钢结构上部安装，并继续由徐中宝派来的汽车吊（仍为2018年2月6日参与施工的汽车吊）配合进行安装作业。下午15时左右，完成由北向南第3间南侧和北侧东边钢梁上弦杆的安装，拟进行西边钢梁上弦杆的安装。该安装作业采用汽车吊吊装、人工就位固定的方法进行。该钢梁上弦杆西端（檐口端）就位后，在进行东端（屋脊端）就位时，王金天站立已安装的钢结构横梁上，解除钢梁上弦杆的汽车吊吊带，准备采用人工作业的方式进行安装就位，这时身体重心失稳，从操作平台上坠落至地面，钢梁上弦杆由于屋脊端未完成固定，随即也发生坠落，并砸中王金天的腿部。王金天落地后呈头朝南、脚朝北姿势侧躺在地面。
（二）应急救援及善后处理情况
事故发生后，现场其他作业人员立即组织救援，并拨打120电话求救，王金天经送盐城市第三人民医院（南院）抢救无效死亡。新都街道办事处及新都派出所参与协调，协助开展善后处理工作。2018年2月12日，孙亚东与死者王金天的家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故造成1人死亡。王金天，男，47岁，身份证号码：320911197103201572，住址：盐都区秦南镇孙伙村三组91号，钢结构安装作业人员。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约105万元。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1.高处作业安全防护不到位。王金天违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5条“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并应经专人检查。”和5.2.2条“构件吊装和管道安装时的悬空作业应符合下列规定：钢结构安装施工宜在施工层搭设水平通道，水平通道二侧应设置防护栏杆，当利用钢梁作为水平通道时，应在钢梁一侧设置连续的安全绳，安全绳宜采用钢丝绳。”以及《坠落防护装备安全使用规范》（GBT23468-2009）4.1.1条“在距坠落高度基准面2m及2m以上，有发生坠落危险的场所作业，对个人进行坠落防护时，应使用坠落悬挂安全带或区域限制安全带。”的规定，在高处作业进行钢结构安装施工时，未按规定设置水平通道，搭设的落地式作业平台，未按规定设置防护栏杆，未设置安全绳，未使用安全带，从而导致作业过程中身体重心失稳时，直接从作业平台上坠落至地面。
2.钢梁上弦杆安装时违规操作。王金天违反《建筑施工起重吊装安全技术规范》（JGJ276-2012）6.2.3条“钢屋架吊装应符合下列规定：屋架吊装就位后，应经校正和可靠的临时固定后，方可摘钩。”的规定，在钢梁上弦杆完成一端就位，另一端未就位，两端均未固定时，解除起重机吊带（摘钩），完全依靠作业人员进行钢梁上弦杆的稳定平衡，导致作业人员重心失稳发生坠落时，钢梁上弦杆一同坠落并伤及坠落作业人员。
（二）间接原因
1.富诚物业公司非法出借公司《营业执照（副本）》《物业服务企业资质证书》等资料给孙亚东使用，参加裕新社区便民服务中心商铺承租的竞标并取得标的，未对裕新社区便民服务中心商铺进行安全管理。孙亚东将钢结构施工项目发包给不具备安全生产条件的个人组织施工；对项目施工现场安全生产协调和管理工作不力，未明确各自的安全生产管理职责，是这起事故发生的主要原因。
2.承包人非法承揽工程，施工现场安全管理混乱。无资质个人张金来缺乏专业知识和施工能力组织钢结构施工，未制定安全生产管理制度和安全操作规程；在钢结构工程施工前，未按规定制定施工组织设计或专项施工方案，未对作业人员进行安全生产培训教育和安全技术交底；未按规定为作业人员配备安全防护用品；未认真履行安全生产职责，对施工现场疏于管理，涉及高处作业及焊接作业的人员无证上岗，对施工人员违章作业行为失察，也是这起事故发生的主要原因。
3.裕新社区居委会作为裕新社区便民服务中心建设和管理责任主体，未取得建设工程规划和施工许可手续擅自建设裕新社区便民服务中心，对孙亚东挂靠富诚物业公司获取裕新社区便民服务中心商铺出租承包权和将钢结构施工项目发包给不具备安全生产条件的个人组织施工等问题失察，未能发现裕新社区便民服务中心A幢1#-5#商铺加固改造过程中存在的安全生产违法行为，是这起事故发生的次要原因。
（三）事故性质
经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。
六、属地及监管部门履职情况
1.市城南新区新都街道行政综合执法中队。该中队隶属于市城南新区新都街道办事处，具体负责街道范围内城市建设、城市管理、规划管理、房产管理等工作。该中队日常巡查存在疏漏，对孙亚东将钢结构施工项目发包给不具备安全生产条件的个人组织施工等问题失察。
2.市城南新区新都街道办事处。具体负责辖区范围内工程造价30万元以下且建筑面积在300平方米以下的建筑工程的安全生产监督管理工作。2017年11月29日，市政府召开全市安全生产大检查大整治大落实工作会议后，市城南新区管委会于 12月2日召开全区安全生产大检查大整治大落实工作会议，对市政府会议精神进行贯彻部署。12月8日，新都街道组织召开由街道班子成员、各社区书记、主任、安全员和各部门负责人参加的街道安全生产工作会议，对安全生产大检查大整治大落实工作进行部署，并下发《盐城市城南新区新都街道安全生产大检查大整治大落实专项行动方案》（新都街发〔2017〕55号）。在专项行动中，该街道重点对烟花爆竹、危险化学品、工业企业、商贸服务等行业和企业进行安全检查和隐患排查治理，共排查整改各类事故隐患150余条。但在本起事故中，该街道办事处存在未经报建擅自开工建设裕新社区便民服务中心，在日常监管工作中，对新都街道行政综合执法中队工作督查指导不力，对孙亚东将钢结构施工项目发包给不具备安全生产条件的个人组织施工行为失察等问题。
七、事故责任认定及处理建议
1.王金天，男，47岁，施工作业人员。在钢梁上弦杆安装过程中，违章作业，无高处作业及焊接作业操作证从事钢结构工程安装，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2.张金来，男，54岁，钢结构安装工程承包人。无资质承揽钢结构安装工程,聘用无特种作业操作证人员从事焊接、登高钢结构安装作业，未对作业人员进行安全教育和培训；未提供高处作业所需的安全帽、安全带等劳动防护用品；未安排人员进行现场管理，对事故的发生负主要责任。事故发生后藏匿，不积极配合事故调查。因涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关依法处理。
3.孙亚东，男，38岁，裕新社区便民服务中心物业管理负责人。将钢结构施工项目发包给不具备安全生产条件的个人组织施工；对项目施工现场安全生产协调和管理工作不力，未明确各自的安全生产管理职责，对事故的发生负主要责任。因涉嫌构成犯罪，建议移交公安机关处理。
4.刘启富，男，65岁，富诚物业公司法定代表人。非法出借公司《营业执照（副本）》《物业服务企业资质证书》等资料给孙亚东使用，未督促检查裕新社区便民服务中心商铺安全生产工作，对孙亚东将钢结构施工项目发包给不具备安全生产条件的个人组织施工的行为失察，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。
5.徐中宝，男，51岁，盐城市新宝起重运输服务有限公司总经理。拒不配合事故调查，不如实提供事发汽车吊的车辆信息、车主及操作人员身份信息，建议由公安机关进一步调查处理。
6.盛士勇，男，39岁，中共党员，裕新社区居委会副主任，分管维稳和安全生产工作。对裕新社区便民服务中心A幢1#-5#商铺加固改造过程中安全管理不到位，未能发现存在的违规施工行为。对事故的发生负有次要责任，建议由新都街道纪工委给予警告处分。
7.孙连群，男，44岁，中共党员，裕新社区居委会主任，主持居委会全面工作。未取得建设工程规划和施工许可手续擅自建设裕新社区便民服务中心，对孙亚东挂靠富诚物业公司获取裕新社区便民服务中心商铺出租承包权和将钢结构施工项目发包给不具备安全生产条件的个人组织施工等问题失察，未能发现裕新社区便民服务中心A幢1#-5#商铺加固改造过程中违规施工行为。对事故的发生负有主要领导责任，建议由新都街道纪工委给予警告处分。
8.孙林海，男，49岁，裕新社区党委书记。未取得建设工程规划和施工许可手续擅自建设裕新社区便民服务中心，对孙亚东挂靠富诚物业公司获取裕新社区便民服务中心商铺出租承包权和将钢结构施工项目发包给不具备安全生产条件的个人组织施工等问题失察。对事故的发生负有领导责任，建议由新都街道纪工委给予诫勉谈话。
9.陈桂兵，男，40岁，中共党员，新都街道行政综合执法中队副中队长。日常巡查存在疏漏，对孙亚东将钢结构施工项目发包给不具备安全生产条件的个人组织施工等问题失察。对事故的发生负有次要责任，建议由新都街道纪工委给予诫勉谈话。
10.薛勇，男，38岁，中共党员，新都街道行政综合执法中队中队长。对孙亚东将钢结构施工项目发包给不具备安全生产条件的个人组织施工等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议由新都街道纪工委给予提醒谈话。
11.卫正余，男，43岁，中共党员，新都街道办事处副主任，分管城乡建设、城市管理及行政综合执法、国土、规划等工作。对新都街道行政综合执法中队工作督查指导不力，对孙亚东将钢结构施工项目发包给不具备安全生产条件的个人组织施工等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议由市城南新区纪工委给予提醒谈话。
12.富诚物业公司。非法出借公司《营业执照（副本）》《物业服务企业资质证书》等资料给孙亚东使用，参加裕新社区便民服务中心商铺承租的竞标并取得标的，未对裕新社区便民服务中心商铺进行安全管理。对事故的发生负有次要责任，建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。
13.新都街道办事处、新都街道行政综合执法中队、裕新社区居委会，对裕新社区便民服务中心建设及发包工作中的相关违法违规行为失察，建议责成裕新社区居委会向新都街道办事处作书面检查；新都街道行政综合执法中队向新都街道办事处作书面检查；新都街道办事处向市城南新区管委会作书面检查。
八、事故防范和整改措施
（一）严格落实安全生产主体责任。富诚物业公司要严格规范企业内部经营管理活动，严禁出租、出借、转让资质证书等违法行为，加强安全生产管理，确保安全生产。裕新社区居委会要认真贯彻落实《城乡规划法》《土地管理法》《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规要求，依法履行建设单位职责，依法办理裕新社区便民服务中心相关规划、土地等手续，同时，督促有关承包承租单位认真履行安全生产管理职责。
（二）切实加强施工现场管理。全市建筑施工企业要深刻吸取事故教训，严格规范企业内部经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。各施工单位要认真编制施工组织设计或安全专项施工方案，并严格按照方案组织施工。认真组织对施工人员进行安全生产教育培训和书面安全技术交底。要按规定配备符合安全生产要求的劳动防护用品，并督促施工人员正确佩戴。要按规定配备专职安全员，加强施工现场安全检查和隐患排查治理工作，认真落实各项安全防范措施，坚决杜绝“三违”行为发生。
（三）认真履行安全生产监管职责。市城南新区管委会要深刻剖析事故教训，举一反三，切实履行监管职责，督促各街道办事处和本地区负有安全监督管理职责的部门依法履行安全生产监督管理职责，城南新区安委会要将该起事故处理情况在全区进行通报。新都街道办事处要按照《盐城市建筑工程安全生产管理办法》（盐政发〔2008〕124号）要求，依法加强辖区内建筑工程安全生产监督管理，具体做好辖区范围内工程投资额在30万元以下且建筑面积在300平方米以下的建筑工程（抢险救灾工程、军事建设工程除外）的安全生产监督管理工作，要切实加强业务技能培训，提升安全监管人员履职能力，依法严格监督检查，坚决杜绝生产安全事故的发生，确保辖区内安全生产形势稳定好转。