常州方力建筑基础工程有限公司“3.24”起重伤害一般事故调查报告

2017年3月24日18时40分左右，位于常州市钟楼区城市印象花园3期18#楼建设工地，常州方力建筑基础工程有限公司雇佣的汽车吊司机在吊装引孔机作业过程中，因操作不慎，引发一起起重伤害事故。导致1人死亡、1人受伤。

根据市政府授权组成事故调查组，市安监局分管局长任组长，市安监局、城乡建设局、公安局和总工会等部门有关人员参加，并邀请钟楼区检察院有关人员参与，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

1、企业名称：常州方力建筑基础工程有限公司

2、企业地址：武进高新技术产业开发区经创中心256号

3、企业类型：有限责任公司

4、法定代表人：李建方

二、事故概况

1、发生时间：2017年3月24日18时40分左右

2、发生地点：常州市钟楼区龙江路东侧、紫荆西路北侧城市印象花园3期18#楼建设工地

3、伤亡情况：死亡1人、轻伤1人

4、事故类别：起重伤害

5、直接经济损失：95万元

三、项目概况

常州市钟楼区龙江路东侧、紫荆西路北侧地块，工程立项批准文号：钟发改备〔2015〕10号。城市印象花园三期18-20#、22#住宅、S-6#商业及三期地下车库，工程发包人为常州路劲宏润房地产开发有限公司，承包人为江苏武进欣达建设工程有限公司，签约合同价145800000元，承包人工程项目部经理为夏俊林。江苏武进欣达建设工程有限公司与常州方力基础工程有限公司签订了《建设工程施工专业分包合同》（GF-2003-0213），分包工程名称为龙江路东侧、紫荆西路北侧（城市印象花园）18-20#、22#住宅及三期地下车库桩基工程，签约合同价2931292.37元，分包工程项目部经理为孙红义后变更为朱剑峰，安全员为戴劲成。江苏武进欣达建设工程有限公司与常州方力基础工程有限公司签订了《总分包安全管理协议书》，明确相关安全生产事项。

四、事故经过

2017年3月23日，位于常州市钟楼区龙江路东侧、紫荆西路北侧城市印象花园3期18#楼建设工地，常州方力基础工程有限公司邹国平施工队将已完成引孔作业的引孔机等设备拆卸完后，便电话联系曾合作吊装过的刘师傅，请他帮忙吊装引孔机等设备，因刘师傅没空，便介绍邹国平与有吊车的胥传波联系。14时30分左右，胥传波与儿子胥鹏翔等人勘察现场，认为可以吊装作业。同时，邹国平雇佣经常合作的周踏根、孙召传两辆货车装运引孔机、集装箱工作房等。

3月24日12时左右吊车、两辆货车按邹国平的要求到达现场。常州方力基础工程有限公司邹国平组织胥鹏翔、周踏根、孙召传和邵路遥等人对引孔机进行撤场吊装作业。17时30分左右，吊车司机胥鹏翔在起吊引孔机走管时，因钢丝绳一端挂钩滑落，钢丝绳打到在旁作业的邵路遥手臂及脸部，邹国平立即拨打120、110，并随同120救护车将邵路遥送至常州市中医院进行救治。18时左右，邹国平接到妻子徐龙娣电话说周踏根要求将余下的两根走管吊完就可以回家了。邹国平也未多想就打电话给胥传波，要求他将余下的两根走管吊装完退场，胥传波答应后就安排儿子胥鹏翔继续吊装作业。18时40分左右，胥鹏翔在吊装引孔机走管过程中，因操作不慎，悬吊在空中的走管从货车的东侧撞击到已装在货车上的引孔机底座，将站在引孔机底座两端接扶走管的司机周踏根、孙召传与底座一并从货车上滑落，孙召传后脑部位被滑落的引孔机底座划伤，周踏根躲避不及被底座压在身上，现场人员立即施救并报警，孙召传、周踏根经120救护急送至常州市第三人民医院救治，孙召传经医护人员治疗、住院观察，于第二天上午出院，周踏根抢救无效死亡。

五、事故原因分析

经调查，常州方力基础工程有限公司将承接到的桩基工程的引孔作业非法发包给邹国平，邹国平与常州方力基础工程有限公司是合作关系，对外称是常州方力基础工程有限公司邹国平施工队，邹国平为施工队长。

2017年3月10日，常州方力基础工程有限公司项目经理朱剑峰与邹国平签订了施工协议书，明确双方施工标准、价格和相关安全管理等事项。

经调查，事故发生时，空中下有小雨，周边灯光较暗，仅有吊车的车灯和周边一个桩机的灯。

货车司机周踏根为江苏省姜堰市人，身份证号码：321087196508190650；货车司机孙召传为江苏省东海县人，身份证号码：320722196602110556，涉事货车牌照为苏BJ9791。

涉事吊车司机胥鹏翔为江苏省东海县人，身份证号码：232303199310084619，2013年1月取得连云港市质量技术监督局核发的Q8操作证，档案编号为：LYG（Q8）06570，涉事汽车吊牌照为苏G91826，汽车吊为胥传波父子自购。

经现场勘察，涉事货车与吊车车头朝北，停靠在18#楼一侧，在汽车吊的吊索下有一根长约12米左右的走管放在货车的车厢上，西侧的地上有长约6米、宽约1.3米，重约1吨的引孔机底座，在底座的一角散落有螺丝、螺杆、工具桶和安全帽等。

涉事货车的车厢上边缘距地面约2米，装载的引孔机等设备高出车厢上边缘约1米。吊车司机坐姿水平目视距货车的尾部约3米。

事故调查组经过调查、取证和分析，认为事故原因如下：

（一）直接原因

吊车司机吊装作业时违章作业且操作不慎，是造成这起事故的直接原因。

吊车司机胥鹏翔违反《起重吊装作业操作规程》的有关规定，且对夜间作业现场危险因素辨识不足，第一次发生事故后，未停止作业，查找事故原因，吸取事故教训；在第二次吊装作业时因灯光照明不足，操作不慎，导致走管撞到已装在货车上的引孔机底座，将站在底座上接扶走管的周踏根、孙召传与底座一并从货车上滑落至地面而引发事故。

（二）间接原因

吊装作业现场管理不到位，是造成这起事故的管理原因。

1、常州方力基础工程有限公司施工队长邹国平现场管理缺失。在第一次发生事故后，未认真吸取事故教训，分析事故原因，也未及时排查施工现场安全隐患，在送伤者去医院后用电话指挥胥传波继续吊装作业，是导致事故发生的重要原因。

2、常州方力基础工程有限公司安全管理不力，在第一次发生事故后，未停工排查施工现场安全隐患，且在吊装作业现场未安排专门人员进行现场安全管理，也未进行安全交底，是导致事故发生的管理原因。

六、责任认定和建议处理意见

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为这是一起因违章作业、操作不慎，且吊装作业现场组织管理不严而引发的生产安全责任事故，对有关责任单位和责任人提出建议处理意见如下：

1、胥鹏翔，汽车吊司机，违反《起重吊装作业操作规程》的有关规定，在第一次发生事故后，未停止作业，查找事故原因，吸取事故教训，且违章作业、操作不慎导致事故的发生，对这起事故负有主要责任，建议由司法机关追究其相应的法律责任。

2、邹国平，常州方力基础工程有限公司施工队长，未认真履行安全生产工作职责，未安排专门人员进行现场安全管理，也未进行吊装作业安全交底，对这起事故负有管理责任，违反了《安全生产法》第四十条的规定，依据《安全生产法》第九十八条的规定，建议由司法机关追究其相应的法律责任。

3、戴劲成，常州方力基础工程有限公司安全员，未认真履行安全生产工作职责，未加强施工现场安全检查，对这起事故负有监督责任，建议由常州方力建筑基础工程有限公司按照公司管理规定对其进行处理。

4、朱剑峰，常州方力基础工程有限公司项目经理，吊装作业组织管理不到位，对这起事故负有管理责任，建议由常州方力建筑基础工程有限公司按照公司管理规定对其进行处理。

5、常州方力基础工程有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，在吊装作业现场未安排专门人员进行现场安全管理，未加强施工现场安全检查；将承接到的桩基工程引孔作业非法发包给不具备相应资质的个人，违反了《安全生产法》第四十条、第四十六条的规定，对这起事故公司负有管理责任，建议由常州市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定，对常州方力基础工程有限公司实施行政处罚。建议由常州市城乡建设局按照有关规定对常州方力基础工程有限公司进行处理。

七、防范措施

常州方力基础工程有限公司“3.24”起重伤害一般事故教训深刻，相关单位必须高度重视，采取措施，认真整改，举一反三，防止类似事故的发生。

1、建设、施工、监理等相关单位要认真执行国家安全生产有关法律法规的规定，认真履行安全生产工作职责，进一步落实各级安全生产责任制，建立健全安全生产管理制度和安全操作规程，并督促施工人员严格执行。

2、常州方力基础工程有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，进一步建立健全安全生产保障体系，严格遵守《安全生产法》有关规定，加大施工现场安全检查力度，及时排查和消除事故隐患，确保安全生产。