上海划云建筑装饰工程有限公司泰州市高港区锦绣珑湾“12.24”一般高处坠落事故调查报告
2014年12月24日12时50分左右，上海划云建筑装饰工程有限公司在泰州市高港区锦绣珑湾46号楼27层施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约93.28万元人民币。
2014年12月24日，根据泰州市政府授权，由泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、住建局、建工局、高港区安监局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行调查。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.上海划云建筑装饰工程有限公司（以下简称上海划云），高港区中建·锦绣珑湾（以下简称锦绣珑湾）项目38#-43#、46#、49#-50#楼公共区域装饰装修承包方。
2.中建八局第三建设有限公司（以下简称中建八局），锦绣珑湾项目土建施工总承包方。
3.江苏国兴建设项目管理有限公司（以下简称江苏国兴），锦绣珑湾项目监理方。
（二）工程情况
锦绣珑湾项目是由泰州中建楷昕房地产开发有限公司（以下简称中建楷昕）投资建设的住宅小区，位于泰州市高港区蔡圩河北侧、扬子江路东侧，建设规模208235平方米。
2013年3月16日，中建楷昕将锦绣珑湾土建工程直接发包给中建八局，双方签订锦锈珑湾项目《施工总承包合同》。2013年6月19日，中建楷昕取得由泰州城乡住房和城乡建设局批准的直接包发通知书，同意将锦绣珑湾土建工程直接发包给中建八局。
2013年3月，中建楷昕将锦绣珑湾工程监理直接发包给江苏国兴，双方签订《建设工程监理合同》。
2013年3月20日，锦绣珑湾正式开工。2013年10月12日，中建楷昕取得泰州市住建局颁发的锦绣珑湾工程《中华人民共和国建筑工程施工许可证》。
2014年8月，中建楷昕将锦绣珑湾38#-43#、46#、49#-50#楼公共区域装饰装修工程直接发包给上海划云，双方签订《泰州中建·锦绣珑湾项目公共区域精装修工程合同》。上海划云将装修项目劳务分包给朱海峰个人，双方未签订书面协议。
2014年8月30日，中建八局与上海划云签订《建设工程总分包安全管理协议》，明确双方安全职责。协议约定中建八局作为工程土建总承包方，对整个施工现场行使安全管理权；上海划云作为装修工程承包方，每天负责对装修施工现场进行安全巡查，发现重大安全隐患的，立即向中建八局项目部报告。
2014年8月，46#楼主体已经封顶，事故发生前正在做楼面地坪。
2014年12月15日左右，上海划云进入46#楼进行公共区域装饰装修。
2014年12月17日，江苏国兴监理人员对44#-50#楼已拆除脚手架楼层检查，发现46#楼27层有部分走道、阳台、采光井未搭设安全防护。12月18日，江苏国兴下发了《监理工程师通知单》，要求中建八局进行整改。王阿桃组织人员针对《监理工程通知单》上提出的安全隐患进行了整改，并向监理方提交了《监理工程师通知回复单》。12月20日，周国庆对安全隐患进行复查，经复查后在《监理工程师通知回复单》上签字。
二、事故发生经过、应急处置情况
（一）事故发生经过
2014年12月24日上午7时上班后，朱学前、曹效松2名木工按照朱海峰的工作安排，开始对锦绣珑湾46号楼27层东、西单元公共区域进行石膏板吊顶作业。
中午12点上班后，朱学前、曹效松继续对东单元石膏吊顶。12时50分左右，朱学前在由西向东边后退边向后拉石膏板时，脚下一滑，不慎从身后的通风井洞口坠落至2层楼面的木板上。
（二）应急处置情况
事故发生后，现场人员立即拨打120，将朱学前送往泰州市第三人民医院抢救。13时50分左右，朱学前经抢救无效死亡。
（三）事故现场勘验情况
2014年12月25日,事故调查人员对锦锈珑湾46#楼27层的事故现场进行勘验。经现场勘验，通风井洞口高120cm,宽90cm，井口距楼面25cm；通风井口前楼面上有一滩黄沙；通风井口北侧有一“井”字型结构的钢管防护栏杆；通风井口西侧227cm处，有一块石膏板，长235cm、宽120cm、重约20kg。
三、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
施工人员在通风井洞口防护被移开的作业环境下从事吊顶作业，朱学前不慎从通风井洞口坠落至2层楼面。
2.间接原因
（1）工程劳务违法分包
上海划云作为锦绣珑湾项目38#-43#、46#、49#-50#楼公共区域装饰装修承包方，将工程劳务违法分包给不具备相关资质的个人，且安全管理不到位：
①在施工人员进场前，没有切实开展安全教育培训，告知作业场所存在的危险因素，提高施工人员的安全防范意识；
②施工现场安全检查频次不够，未能及时发现并消除施工人员在临边洞口无防护环境下作业的安全隐患。
（2）安全隐患整改不彻底
中建八局项目部施工人员在整改46#楼27层通风井洞口无临边防护栏杆隐患时，只是将防护栏杆靠在洞口上，没有采取防移动的固定措施。
（3）相关人员安全职责履行不到位
①上海划云锦绣珑湾项目部相关管理人员发现46#楼27层通风井洞口临边防护可移动的事故隐患后，既没有向中建八局项目部报告，也没有停止施工人员的作业；
②中建八局锦绣珑湾项目部相关管理人员对通风井洞口采取的防护整改措施，没有严格按照国家技术规范的要求督促、落实到位；
ƒ江苏国兴监理人员在隐患复查时，未能发现通风井洞口防护栏杆没有采取防移动的固定措施的问题，未能及时消除事故隐患。
（二）事故性质
调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起因临边防护不到位引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和责任人的处理建议
（一）事故责任单位及处理建议
上海划云将工程劳务违法分包给个人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”的规定；施工现场安全检查频次不够，未能及时发现并消除施工人员在临边洞口无防护环境下作业的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”的规定；在施工人员进场前，没有切实开展安全教育培训，提高施工人员的安全防范意识，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款“作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业”的规定。上海划云对此次事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由泰州市安监局对上海划云处以罚款。
（二）事故责任人及处理建议
1.朱学前，在通风井洞口无防护的作业环境下从事吊顶作业，不慎坠落死亡。朱学前对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究其责任。
2.周礼伟，作为上海划云锦锈珑湾项目部项目经理，在12月22日下午接到本单位安全员孙成康关于46#楼27层通风井洞口临边防护可移动的问题报告后，既没有向中建八局项目部进行报告，也没有停止施工人员的作业，未能有效履行项目经理管理职责，建议由上海划云按照公司内部规定进行处理。
3.刘亚新，作为中建八局锦锈珑湾项目部项目经理，未严格按照国家技术规范要求，督促落实隐患整改措施，项目经理职责履行不到位，建议由中建八局按照公司内部规定进行处理。
4.王阿桃，作为中建八局锦锈珑湾项目部专职安全员，未严格按照国家技术规范要求，督促落实隐患整改措施，安全员职责履行不到位，建议由中建八局按照公司内部规定进行处理。
5.周国庆，作为江苏国兴锦锈珑湾监理部土建专监，在隐患复查时，未能发现通风井洞口防护栏杆没有采取防移动的固定措施的问题，未能及时消除事故隐患，安全监理职责不到位，建议由江苏国兴按照公司内部规定进行处理。
五、事故防范和整改措施建议
1.上海划云应从这起事故中吸取深刻的教训，严格遵守国家有关法律法规，严禁将施工项目分包给不具备资质的单位或个人；应健立健全安全管理制度和责任制，确保相关管理人员恪尽职守，履职到位；应切实加强施工现场安全管理，及时发现并消除安全隐患；应严格执行作业人员安全培训教育规定，切实开展施工人员进场前的安全培训教育，提高施工人员安全操作技能和自我防范意识。
2.中建八局应从这起事故中吸取深刻的教训，建立健全各项安全管理制度，落实安全责任，确保各岗位安全管理人员履职到位；应严格执行隐患排查治理有关规定，及时发现并消除隐患。
3.江苏国兴应从这起事故中吸取深刻的教训，督促相关监理人员加强专业学习，切实提高监理人员业务素质和履职能力。
4.高港区建设主管部门应切实履行辖区内建设工程安全生产监督管理职责，督促施工单位严格遵守安全生产法律法规，禁止非法转包、分包行为；要加强施工许可证发放前施工现场的检查，杜绝“先上车，后买票”现象，对无证施工行为要依法查处。