上海宝冶工业技术服务有限公司“6•6”高处坠落死亡事故调查报告
2015年6月6日10时30分左右，在宝山钢铁股份有限公司钢管事业部电炉分厂8号炉前，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局宝山分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。
一、 基本情况
（一） 事故相关单位情况
1.上海宝冶工业技术服务有限公司（以下简称宝冶技术公司），企业法定代表人：董朔，住所：上海市宝山区蕴川路5350弄1号，经营范围：冶金协力生产；工业窑炉砌筑；冶金渣处理等。该公司为中冶宝钢技术服务有限公司子公司。
2.上海宝冠工业技术服务有限公司（以下简称宝冠技术公司），法定代表人：谭金凤，住所：上海市宝山区富乐路8号西201室，经营范围：工业技术服务、货物运输代理等。
（二） 合同签署情况
1.宝山钢铁股份有限公司（甲方）与宝冶技术公司签订《炼钢厂电炉砌筑、护炉系统作业协力承包合同》（合同编号：AB0041015）。承包区域为甲方炼钢厂电炉砌筑、护炉系统，承包期限从2009年2月1日至2012年1月31日。双方同时签订《生产性协力项目安全、能源、环保、厂容绿化、治安保卫、防火、道路、交通管理责任协议》。
2.宝山钢铁股份有限公司（甲方）钢管条钢事业部与宝冶技术公司签订《钢管条钢事业部电炉厂三个生产协力承包合同补充协议》。双方约定，将已经签订的《炼钢厂电炉砌筑、护炉系统作业协力承包合同》等3个合同的终止日期从2012年1月31日延续至新的合同签订生效之日。
3.宝冶技术公司（发包方，简称甲方）与宝冠技术公司（承揽方，简称乙方）签订《生产作业（辅助）协力承包合同（2）》(合同编号：06-XL-002-2015)。双方约定，甲方向乙方提出业务的协力需求，乙方具备为甲方提供业务协力的能力，并愿意为甲方提供此类服务。协议有效期自2015年1月1日至2015年12月31日。
二、 事故发生经过和救援情况
2015年6月6日上午7时45分左右，宝冶技术公司工业炉窑车间电炉作业区丙班班长胡永金带领组员接班后，首先进行了安全交底，内容包括平台清理人员站位注意情况，加料防止坠落和飞溅伤害等，同时对当天的作业进行了布置。
10时左右，在完成对7号炉的修补作业后，胡永金带领赵俊高、王玉远两人在8号炉二楼平台前，对遗留在现场的喷涂料余料进行清除。当时胡永金在一旁整理喷砂用的橡胶管，王玉远用铁锹将余料铲入手推车内，赵俊高推车将余料倒入8号炉前平台与8号炉间的空隙下方的渣罐。
10时30分左右，王玉远发现赵俊高未返回，平台上也未发现赵俊高本人，急忙赶到平台前，发现赵俊高在平台下的渣罐内招手呼救。当时渣罐内留有1小时前从8号炉内扒出的，约10吨左右，处于红渣状态的高温钢渣。
王玉元立即呼叫胡永金，胡永金看到此情况后，立即拿来喷砂用的橡胶管，将一端垂入渣罐内，想让赵俊高抓住橡胶管后将其拖上来。但此时发现赵俊高已全身着火，无法施救。胡永金立即使用现场的指令电话向宝冶技术公司的相关负责人进行了报告。
14时30分左右，待渣罐略微冷却后，现场组织抱罐车将涉事渣罐拉出查看，发现渣罐内留有部分已成碳化状态的人体残骸。同时发现涉事小推车掉落在渣罐和渣弄挡墙间。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一） 事故伤亡情况
死者，赵俊高，男，36岁，山东人，2015年4月1日与宝冠技术公司签订劳动合同，合同期限为3年，其中试用期为6个月。
2015年4月23日，赵俊高以学徒身份，与胡永金（师傅身份）签订《师徒教学协议》，学徒学习工种为护炉，学习期限为2015年4月23日至2015年7月23日。
（二） 直接经济损失
事故造成直接经济损失约81万元
四、 现场勘查情况和鉴定情况
（一） 现场勘查情况
1.事故发生区域为宝钢股份钢管条钢事业部电炉厂7、8号炉二楼平台。
2.7、8号炉中间平台上，留有部分喷涂料余料；另有铁锹、橡胶管等杂物；平台地面上留有部分手推车车辙痕迹。
3.手推车长约1.55米，宽约0.56米，高约0.67米，空车重量约34KG，满载喷涂料余料时重约187KG。
4.平台边缘有一阻挡墙，高约0.29米，宽约0.22米，长约3.8米。
5.阻挡墙靠近炉侧有一扒渣口，该扒渣口呈梯形，其大端开口约为1.57米，小端开口约为1.03米。宽度约1米。
6.渣罐上口内径约为3.6米，总高度约为3.3米，有效容积约17.95m3。
7.在渣罐内发现部分呈碳化状态的人体残骸；边上留有一顶部分已呈熔化状态的白色安全帽；渣罐和渣弄墙面间发现一辆已经扭曲变形的手推小车。
（二） 技术鉴定情况
1.作业过程模拟情况
6月17日、6月23日，事故调查组根据企业作业指导书的描述，组织作业人员，按照作业指导书的作业手顺及防护要求，分两次对倾倒作业过程进行模拟。调查组模拟了小车在满载情况下进行倾倒作业、小车在倾倒过程中掉入渣罐等情况。通过模拟，未发现正常作业过程中存在发生人员坠落的风险。
2.事故鉴定情况
事故调查组委托上海金艺检测技术有限公司（简称金艺公司），对倾倒作业过程进行模拟计算。2015年6月23日，金艺公司出具了编号为201506230027-01的“6•6事故现场模拟”检测报告，结论为“正常工作状态下作业，操作者操作行为安全”。
2015年7月23日，事故调查组组织专家，根据现场照片、作业模拟录像、技术分析等材料，对该起事故的情况进行分析。专家认为，作业人员在使用手推车倾倒喷涂料余料过程中操作不慎，是导致事故发生的主要原因。
3.殡葬证明情况
上海市公安局宝山分局刑事科学技术研究所出具的《居民死亡殡葬证》（编号：No.0006790）:赵俊高的死亡原因为：“烧死”。
五、 事故发生原因和事故性质
（一） 直接原因
作业人员在使用手推车倾倒喷涂料余料过程中，操作不慎，从炼钢平台上坠落至渣罐。
（二） 间接原因
现场监护不力。当班班长作为带教师傅，对尚处实习期间的学徒作业过程未有效监护。
（三） 事故性质
经调查认定，上海宝冶工业技术服务有限公司“6•6”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。
六、 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
胡永金，宝冶技术公司工业炉窑车间电炉作业区丙班班长，作为赵俊高的带教师傅，对尚处实习期间的学徒作业过程未全程监护。对事故发生负有责任。
责成宝冶技术公司对上述人员及其他责任人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门。
责成中冶宝钢技术服务有限公司按照企业相关规定对宝冶技术公司进行约见谈话。
七、 事故防范和整改措施
宝冶技术公司首先要进一步加强对本公司人员及协力人员的安全教育工作，提高从业人员安全意识，督促从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，全面掌握本岗位的安全操作技能和安全操作技术。
其次要结合本次事故所暴露出来的问题，充分认识到倾倒作业过程中，客观上存在的临边作业现象，组织专家对作业全过程进行专题研究，全面查找存在的安全隐患，并在此基础上做好操作规程及其他相关技术文件的修订、宣贯工作。