宝山钢铁股份有限公司炼钢厂“1·25”高处坠落死亡事故调查报告
2014年1月25日6时30分左右，在宝山钢铁股份有限公司炼钢厂二炼钢分厂内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局宝山分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
宝山钢铁股份有限公司炼钢厂（以下简称：炼钢厂）为宝山钢铁股份有限公司（以下简称：宝钢股份）下属内部独立的生产单位，其内部分为一炼钢分厂、二炼钢分厂（以下简称：二炼钢）铸钢分厂、焙烧分厂、罗泾炼钢厂、运转车间，地址:上海市宝山区富锦路885号。
二、事故发生经过和救援情况
2014年1月25日6时许，二炼钢5#转炉甲班炉长诸国华带领2名组员轮流站在检修用作业移动平台（俗称小房）一层平台内向5#转炉内投送木柴，进行复风前的烘炉作业。6时30分左右，当与诸国华一起投送木柴的组员离开小房时，小房向炉口方向发生倾倒，仍留在小房一层平台上的诸国华从炉前平台与5#转炉之间的空隙中滑落到渣坑内（坠落高度10.8米）。
事故发生后，同班组员立即至转炉操作室通知当班作业长李景霖，李景霖即通知宝钢股份急救中心，并派人到救护点进行引导，同时组织人员到渣坑用担架将诸国华抬出。6时50分左右，救护车到达现场，将诸国华送至上海交通大学医学院附属第三人民医院抢救，8时05分，诸国华经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
死者，诸国华，男，37岁，上海人，与宝钢股份签订劳动合同。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约97万元
四、现场复原情况和医学鉴定情况
（一）现场复原情况：
经现场复原，因炉口端面存有斜面，保护钢板存在上翘现象，致使小房无法稳定放置。当人员在小房上作业时，小房存在位移可能，导致失稳。
（二）医学鉴定情况：
上海交通大学医学院附属第三人民医院出具的《居民死亡医学证明书》（2014No1049149）中表明，诸国华直接死亡原因为呼吸循环衰竭，引起死亡的情况为高空坠落。
五、事故发生原因和事故性质
（一）&直接原因
作业人员站在搁置于炉前平台与转炉炉口空隙上的小房底层向转炉内投送木材。作业过程中，小房产生移动，处于不稳定状态。当小房内人员位置发生变化后，小房发生倾倒，导致没有系挂安全带的作业人员坠落至渣坑。
（二）间接原因
1.作业人员安全意识淡薄，心存侥幸。在进行烘炉作业过程中，未能自觉遵守公司通用安全注意事项中“···在小房上作业注意安全，戴好安全带，加强监护”的规定。
2.现场安全交底不严谨，检查缺位。现场各级管理人员在布置作业时，没有进行针对性的安全交底，在作业过程前没有对作业现场的安全状况进行认真核查。
3.安全生产责任制不落实，督促不力。相关管理人员在从业人员从事非经常性作业过程中，督促从业人员遵守安全生产操作规程不到位。
4.生产安全事故隐患排查不仔细。炼钢厂相关部门对转炉炉前平台保护钢板因受热膨胀，导致钢板平面与水泥平面存在落差的不安全因素辨识不足；对于烘炉前使用小房投送木柴的作业方式存在生产安全事故隐患认识不到位。
（三）事故性质
经调查认定，炼钢厂“1·25”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1.诸国华，二炼钢5#转炉甲班炉长。对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究。
2.李景霖，二炼钢转炉甲班作业长。对事故发生负有管理责任。
3.吴亚明，二炼钢日班作业长。对事故发生负有管理责任。
4.曹德鞍,二炼钢厂长，对事故发生负有领导责任。
5.谈建强，炼钢厂厂长助理（兼安全组组长），对事故发生负有管理责任。
责成炼钢厂、二炼钢及上级公司对上述人员及其他责任人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门备案。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
炼钢厂对事故发生负有责任。建议市安全监管部门对炼钢厂予以行政处罚。宝钢股份责成炼钢厂做出书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）炼钢厂要进一步加强安全教育，提高从业人员安全意识，严格督促从业人员遵守公司的安全生产规章制度和操作规范，严格履行岗位职责，杜绝违章操作行为。
（二）炼钢厂要进一步强化生产安全事故隐患排查治理工作，加强对作业场所以及生产流程的全过程危险因素辨识工作；从本质安全角度进行安全技术改造；完善岗位安全操作规程的编制工作，从源头消除生产安全事故隐患，强化落实生产作业过程的安全监管。
（三）宝钢股份要加大督促检查力度，强化对炼钢厂安全生产工作的指导。