江苏邦圣建设工程有限公司“7.30”一般塔机倒塌事故调查报告
2017年7月30日上午10点30分左右，位于江苏滨海经济开发区沿海工业园内由江苏邦圣建设工程有限公司承建的盐城金业化工有限公司2﹟生产车间施工工地，在用的塔式起重机在吊装作业过程中发生塔机上部结构倒塌事故，事故造成1人死亡，直接经济损失120万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定，按照全市安全生产工作会议要求，由市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、建设局等部门和单位组成事故调查组对事故实行提级调查。同时，事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请技术专家参加事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过勘查事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。
一、事故发生相关单位概况
（一）盐城金业化工有限公司（以下简称：金业化工公司）。该公司成立于2004年2月25日，位于盐城市沿海化工园区。法定代表人陈国梅，总经理夏轮日，注册资本1600万元整人民币，统一社会信用代码：91320922758967100K，营业期限：2004年2月25日至2024年2月24日。经营范围：化工产品制造，化工产品批发、零售，自营和代理各类商品及技术的进出口业务。分管安全负责人袁磊，专职安全员顾其权。
（二）江苏邦圣建设工程有限公司（以下简称：邦圣建设公司）。该公司成立于1998年5月5日，位于滨海县界牌镇全民创业园88号，法定代表人、总经理杨飞，注册资本5188万元整人民币，统一社会信用代码91320922140419137F。《安全生产许可证（副本）》编号（苏）JZ安许证字〔2005〕090096，许可范围：建筑施工，有效期2016年10月17日至2019年10月16日止。具有建筑工程施工总承包贰级资质，证书编号D232064529。经营范围：房屋工程施工，市政公用工程施工，土石方工程施工，管道工程施工，建筑防水工程施工，地基与基础工程施工，钢结构工程施工，建筑装饰，建材批发。分管安全负责人杨万兵。
（三）滨海县建设工程监理有限公司（以下简称：滨海监理公司）。该公司成立于1998年12月12日，位于滨海县东坎镇迎宾大道（建设局行政大楼四楼），法定代表人程春，注册资本308万元人民币，统一社会信用代码91320922703861915A。经营范围：一般工业与民用建筑工程监理、市政工程监理；建筑信息咨询。具有房屋建筑工程监理甲级资质，资质证书编号E132003366-4/1。
二、在建工程项目基本情况
（一）工程基本概况
金业化工公司2﹟生产车间总投资300万元，建筑面积2800平方米，框架结构，3层。2016年6月21日，金业化工公司与邦圣建设公司签订《建设工程施工合同》，合同开工时间2016年6月22日，工期365天，造价约264万元。金业化工公司项目管理责任人夏轮日，邦圣建设公司项目部项目经理冯开明，施工现场负责人（聘用）王雄文，安全员项仁迁。2016年8月20日，金业化工公司与邦圣建设公司签订《安全协议书》。
2016年6月22日，金业化工公司与滨海监理公司签订《建设工程委托监理合同》，监理部总监理工程师陈登峰，监理员王留成、王宜礼。监理工作内容：金业化工公司2﹟生产车间及泵房土建、水电施工监理。
（二）行政审批（许可）情况
2015年11月24日，金业化工公司年产4000吨5-对羟基苯基乙酰脲技改（非危）项目取得盐城市经信委《企业投资项目备案通知书》；2016年12月11日，通过建设项目安全设施设计专家审查。2016年12月13日，该公司200KG/H危废焚烧余热回收项目取得滨海县经信委《企业投资项目备案通知书》；2017年5月8日，《200KG/H危废焚烧余热回收项目环境影响报告书》通过滨海县环保局审批同意。上述两个建设项目均位于该公司在建的2﹟生产车间内。
2016年6月1日，金业化工公司2﹟生产车间工程取得滨海县住建局《建设工程规划许可证》，2016年6月29日，取得《建设工程安全监督通知书》，2016年8月12日，取得《建筑工程施工许可证》。
（三）塔式起重机基本情况
发生事故的塔式起重机（以下简称：塔机）位于金业化工公司在建的2﹟生产车间南侧，由泰州腾达建筑工程机械有限公司生产，型号：QTZ40，根据生产厂家提供的使用说明书载明，该塔机额定起重力矩400KNm，设计独立高度30m，起重臂回转半径48m，平衡臂回转半径12.8m，平衡配重9T（6块）。强制报废期为8年。塔机实际安装高度20m，起重臂回转半径43m，平衡臂回转半径12.8m，平衡配重7.5T（5块）。
（四）工程建设情况
2016年7月份，邦圣建设公司项目部组织施工队伍进场施工。2016年9月份，滨海监理公司监理部进场监理。2016年10月份，工程桩基施工完成。2017年1月20日，因春节放假，金业化工公司向滨海县建设工程安全监督站报送了建设工程中止施工安全监督申请书， 2017年2月份，金业化工公司在未申请复工的情况下恢复施工。
2017年2月中旬，经人介绍，王雄文以每月5000元的租金向塔机提供和安装人孙海兵租用塔机，通过孙海兵介绍，以每月4000元工资聘用塔机司机陆刘达。3月5日，孙海兵将塔机运抵施工现场，并组织人员完成安装。
经调查，2017年3月，塔机提供和安装嫌疑人孙海兵未能提供真实有效的特种设备制造许可证、产品合格证、购销合同、安装使用说明书、产权单位的备案登记等出厂原始安全技术资料。冒用、伪造有资质安装单位滨海广发起重设备安装工程有限公司资质材料，未向滨海县住建局办理安装告知手续，违规向邦圣建筑公司出租并组织安装塔机。塔机安装完毕后，未按规定进行安装质量自检、委托有资质单位检测和安装质量验收，未按规定向滨海县住建局申请办理《建筑施工起重机械设备使用登记证》。所提供的塔机《建筑施工起重机械设备使用登记证》和相关审查验收资料为虚假、伪造材料。
塔机安装完成后，项目部多次要求孙海兵提供塔机的《特种设备制造许可证》、《产品合格证》、《制造监督检验证明》和有资质的安装单位相关材料，督促其办理并取得住建部门的《建筑施工起重机械设备使用登记证》，但孙海兵一直未能提供。2017年3月8日至5月27日期间，滨海监理公司监理部向邦圣建设公司5次派发监理通知单要求停止使用未检测、备案的塔吊。在此期间，金业化工公司、邦圣建设公司、滨海监理公司三方明知事故塔机存在违法安装行为，均没有按规定采取停工措施，并向住建部门报告。6月份，孙海兵向王雄文送交了塔机产权登记、验收审查资料和《建筑施工起重机械设备使用登记证》等相关虚假材料。2017年6月份厂房主体封顶。因天气高温,按照住建部门要求，7月18日工程暂停施工，7月30日,因金业化工公司要求,邦圣建设公司在住建部门未同意的情况下擅自复工。王雄文通知木工班组长周进东、瓦工班组长沈廷林和塔机司机陆刘达做复工准备。
三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2017年7月30日上午6点左右，塔机司机陆刘达和其他施工人员陆续进场开始施工，沈承清等两名施工人员在地面负责用手推车搬运砖块，陆刘达负责驾驶塔机吊运装有砖块的手推车（起吊重量约600Kg）。10点20分左右，在吊物提升至14m高度，上部结构进行回转作业，起重臂位于塔身西侧时，塔机起重臂突然向上翘起，此时，陆刘达意识到塔机将会倾覆，准备离开驾驶室，并随即大声呼喊，要求地面作业的沈承清等施工人员进行避让，塔机起重臂连同平衡臂、塔帽、驾驶室失去平衡，驾驶室和操作人员坠落至地面，随即，起重臂、平衡臂、塔帽翻转也先后坠落地面，起重臂坠落于塔机塔身东侧偏南位置，坠落时并砸坏厂区架空管道，塔机平衡臂坠落于塔身西南侧，塔帽坠落于塔身南侧，驾驶室坠落于塔身东北侧。
（二）事故救援情况
事故发生后，邦圣建设公司、金业化工公司现场人员立即组织抢救，同时拨打了120电话，将陆刘达送至滨海县人民医院抢救。陆刘达经抢救无效于2017年7月30日当日死亡。
（三）善后处理情况
接到事故报告后，江苏滨海经济开发区沿海工业园管委会和公安边防派出所派员参与协调善后处理工作，稳控死者家属情绪。2017年8月1日，邦圣建设公司与死者陆刘达家属达成调解协议，善后处理工作结束。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故共造成1人死亡。陆刘达，男，1977年6月15日出生，塔机司机，住址：滨海县界牌镇周庄村八组，身份证号：320922197706154452，建筑施工特种作业操作资格证号：苏F042014005481。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约120万元。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1.塔机塔帽与回转过渡节的连接螺栓安装不到位。塔机安装时起重臂侧少安装2个螺栓，使用过程中，安装的4个连接螺栓中有3个螺母松动脱落而不受力，左侧单根螺栓承受荷载超过其承载能力，从根部断裂，起重臂侧连接螺栓完全失去作用，导致塔机上部结构（包括起重臂、平衡臂、塔帽、驾驶室等）失稳上翘而坠落。
2.驾驶室结构及支撑结构锈蚀严重，不能保证驾驶室与塔帽可靠连接。驾驶室的四周与地板连接部分、塔帽支撑驾驶室的角钢严重锈蚀，致使塔机上部结构失稳发生倾斜时，驾驶室先行坠落，致使操作人员失去防护而坠落至地面。
（二）间接原因
1.违规进行塔机安装。塔机出租人孙海兵无起重机械安装资质进行塔机安装，未编制施工组织设计和塔机安装专项方案，未进行安全技术交底，安装前未严格检查塔机的安全技术性能，未向建设主管部门进行告知，致使塔机安装过程中存在的重大事故隐患未能被及时发现并得以整改。
2.塔机使用安全管理缺失。邦圣建设公司未认真审核塔机安装单位的资质文件、施工组织设计和塔机安装专项方案，未能及时制止和纠正违规安装塔机行为。塔机安装完毕后，未按规定组织出租、安装、监理、建设等有关单位进行验收，未委托具有相应资质的检验检测机构进行检验。未向建设主管部门申请办理《建筑施工起重机械设备使用登记证》将塔机投入使用。日常使用过程中，对塔机的安全保护装置、螺栓松紧、缺失等情况检查不到位，安全隐患未能及时发现。
3.塔机安全监理不到位。滨海监理公司未认真履行安全监理工作职责。对塔机产权所有人提供虚假的塔机安装资质、安装告知、使用登记手续等相关资料审查不严，对建设单位违规复工行为未及时向建设主管部门报告，对塔机使用过程中存在的安全隐患未及时巡视发现和督促整改到位，对非法使用的塔机未能严格监督停止使用，并向住建部门报告。
4.金业化工公司安全生产工作统一协调、管理不到位。安全生产管理责任不落实，未明确专人开展安全巡查，未正常开展施工安全管理，建设工程复工未向建设主管部门履行告知手续，未严格执行建筑工程安全管理规定，对存在的事故隐患未及时督促整改。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
六、相关部门履职情况
滨海县住建局建管处（建设工程安全监督站）负责全县范围内在建建筑工程的施工许可、文明施工和安全监督管理，负责《建设工程安全监督通知书》、《施工许可证》和《建设工程起重机械使用登记证》等许可手续的办理发放工作等。金业化工公司2﹟生产车间工程取得安全监督备案手续和《施工许可证》后，按照规定组织监理方、施工方、建设方进行了开工前的书面安全监督告知。该工程为中型工程，拟在建设期进行2次抽查。2016年10月，县建管处执法人员何聪明、吉凤宇去工地进行过一次检查。2017年1月20日，县建管处受理了金业化工公司报送的春节期间中止施工安全监督申请，要求必须符合安全条件后才能复工。2017年2月11日金业化工公司建设工程在未向建管处申请的情况下擅自复工，2017年3月5日施工工地安装塔机，建设单位、施工单位均未履行告知手续。建管处（监督站）虽不知情，但在全市安全生产工作推进会召开后，安全生产大检查、大排查、大整治期间安全隐患排查治理工作不力，未能对安装、使用塔机的违法行为及时检查发现和整改到位。
滨海县经济开发区沿海工业园规划建设局、城管中队作为园区规划建设管理部门，虽在2月份对金业化工公司2﹟生产车间工程开展了巡查，但在全市安全生产工作推进会召开后，安全生产大检查、大排查、大整治期间安全隐患排查治理工作不力，对施工现场违规停复工和非法安装、使用塔机的行为未能及时检查发现，并依法依规作出处理。
七、事故责任认定及处理建议
（一）事故相关责任人的处理建议
1.陆刘达，男，40岁，邦圣建设公司项目部聘用塔机司机。安全意识淡薄，使用未经安全验收合格的塔机进行吊装作业，未对塔机进行日常安全检查，对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2.孙海兵，男，塔机出租、安装嫌疑人。出租不符合安全条件（不能提供真实有效的特种设备制造许可证、产品合格证、产权登记）的塔机。冒用、伪造有资质安装单位进行塔机安装，未编制塔机安装专项方案，未进行安全技术交底，安装前未严格检查塔机的安全技术性能，未向建设主管部门进行告知，提供虚假、伪造的塔机信息资料和建设主管部门《建筑施工起重机械设备使用登记证》。致使塔机安装过程中存在的重大事故隐患未能被及时发现并得以整改。对事故的发生负有直接责任。事故发生后藏匿，拒不配合善后赔偿和接受事故调查。因涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法处理。
3.冯开明，男，29岁，邦圣建设公司项目经理。未按规定认真履行安全管理职责，项目部安全生产责任不落实，安全技术管理措施严重缺失。未严格落实安全培训教育、施工技术管理等安全管理规章制度，未按规定审核施工组织设计和安装专项方案，未按规定组织塔机自检和委托具有相应资质的检验检测机构进行检验。对塔机承租、安装和使用过程中存在的安全隐患未能及时整改，对事故的发生负有主要责任。建议由滨海县住建局依法给予责令停止执业资格1年。
4.王雄文，男，50岁，邦圣建设公司项目部施工现场负责人（聘用）。未按规定认真履行安全管理职责，施工现场安全管理混乱。未严格审查塔机出租、安装资质文件，对安装塔机的违法行为未能及时制止和纠正，在塔机未进行安全检测和取得《建筑施工起重机械设备使用登记证》的情况下，盲目组织人员进场施工，违章指挥作业，对事故的发生负有管理责任。建议由滨海县安监局依法给予行政处罚。
5.项仁迁，男，51岁，邦圣建设公司项目部安全员。未按规定认真履行安全管理职责，安全生产规章制度执行不力。施工机械安全管理缺失，未对施工人员开展安全教育培训，施工现场安全隐患排查整治不到位，未能及时发现和纠正塔机安装和使用过程中存在的事故隐患，对事故的发生负有主要责任，建议由滨海县住建局依法给予吊销执业资格证书。
6.杨飞，男，46岁，邦圣建设公司法定代表人、总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，公司安全生产责任不落实，督促、检查在建工程安全生产工作不力，安全教育培训、施工技术管理、隐患排查整改等安全管理规章制度未能有效实施，对事故的发生负有主要责任。建议由滨海县安监局依法给予行政处罚。
7.王留成，男，40岁，滨海监理公司监理部监理员。未按规定认真履行安全监理职责，对无资质个人孙海兵出租、安装塔机的违规行为审查不严，对孙海兵提供的虚假塔机安装告知、使用登记手续的违法行为未能及时发现和纠正。对邦圣建设公司未按规定开展安装资质和方案审核、安全技术交底和塔机使用过程中存在的安全隐患监督巡视不到位，对事故的发生负有次要责任。建议由滨海县住建局依法给予责令停止执业资格10个月。
8.陈登峰，男，44岁，滨海监理公司监理部总监理工程师。未按规定认真履行安全监理职责，监理部安全监理责任不落实，未严格审查建筑施工机械安装资质和塔机施工组织方案和专项安装方案，施工现场安全事故隐患监督检查不力，对已发现的安全事故隐患，未能严格依法依规处理，对事故发生负有次要责任。建议由滨海县住建局依法给予责令停止执业资格10个月。
9.程春，男，50岁，滨海监理公司法定代表人、总经理。作为安全生产工作主要负责人，未按规定认真履行安全管理职责，安全监理责任不落实，对监理部安全监理工作督查指导不力，对事故的发生负有次要责任。建议由滨海县安监局依法给予行政处罚。
10.夏轮日，男，49岁，金业化工公司总经理。作为安全生产工作主要负责人，未认真履行职责，安全生产工作统一协调、管理不到位，未正常开展安全检查，对存在的事故隐患未及时督促整改，对事故的发生负有次要责任。建议由滨海县安监局依法给予行政处罚。
11.陈国梅，女，58岁，金业化工公司法定代表人。作为安全生产工作主要负责人，未认真履行职责，安全生产责任不落实，督促、检查不到位，对事故的发生负有次要责任。建议由滨海县安监局依法给予行政处罚。
12.赵永军，男，47岁，江苏省滨海经济开发区沿海工业园城管中队中队长。对金业化工公司2﹟生产车间工程复工未向建设主管部门履行告知手续和违法安装、使用塔机行为没有能够及时巡查发现，对事故的发生负有直接监管责任。建议由滨海县监察委给予行政记过处分。
13.袁虎，男，34岁，江苏省滨海经济开发区沿海工业园规划建设局副局长。对园区在建工程安全监督管理工作督查、指导不到位。对事故的发生负有主要领导责任。建议由滨海县监察委给予行政警告处分。
14. 吉凤宇，男，39岁，滨海县建设工程安全监督站办事员。具体负责建筑工程安全监管工作，日常巡查、监管不到位，安全生产大检查期间未对金业化工公司2﹟生产车间工地进行安全检查，未能及时发现和消除事故隐患，对事故的发生负有直接监管责任。建议由滨海县纪委给予诫勉谈话。
15. 鲁茂松，男，47岁，滨海县建筑工程管理处主任。安全监督管理工作督查、指导不到位，安全生产大检查期间未落实人员对金业化工公司2﹟生产车间工地进行安全检查，对事故的发生负有主要领导责任。建议由滨海县纪委给予提醒谈话。
16. 赵广海，男，44岁，江苏滨海经济开发区沿海工业园副主任。分管园区规划建设工作，对园区在建工程安全监督管理工作督查、指导不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由滨海县纪委给予提醒谈话。
17. 商岳娟，女，52岁，滨海县住建局副局长。分管在建工程安全监管等工作，对分管工作督查、指导不力，对事故的发生负有领导责任。建议由滨海县纪委给予提醒谈话。
（二）事故相关责任单位的处理建议
1.金业化工公司。安全生产工作统一协调、管理不到位，安全生产管理责任不落实，建设工程复工未向建设主管部门履行告知手续，未严格执行建筑工程安全管理规定，未正常开展安全检查，对存在的事故隐患未及时督促整改。对事故的发生负有次要责任。建议由滨海县安监局依法给予行政处罚。
2. 邦圣建设公司。安全生产主体责任不落实。未认真审核塔机安装单位的资质文件、施工组织设计和塔机安装专项方案，未能及时制止和纠正违规安装塔机行为。塔机安装完毕后，未按规定组织出租、安装、监理等有关单位进行验收，未委托具有相应资质的检验检测机构进行检验。未向建设主管部门申请办理《建筑施工起重机械设备使用登记证》将塔机投入使用。日常使用过程中，对塔机的安全保护装置、螺栓松紧、缺失等情况检查不到位，安全隐患未能及时发现，对事故的发生负有主要责任。建议由滨海县安监局依法给予行政处罚；由滨海县住建局依法给予暂扣安全生产许可证60日。
3.滨海监理公司。未认真履行安全监理工作职责。对塔机产权所有人提供虚假的塔机安装资质、安装告知、使用登记手续等相关资料审查不严，对建设单位违规复工行为未及时向建设主管部门报告，对塔机使用过程中存在的安全隐患未及时巡视发现和督促整改到位，对非法使用的塔机未能严格监督停止使用，并向住建部门报告。对事故的发生负有次要责任。建议由滨海县住建局依法给予行政处罚。
4.江苏省滨海经济开发区沿海工业园规划建设局。作为园区具体负责建筑工程监管部门，对园区内建筑工程安全监管措施不到位，安全生产大检查工作不细、不实，责成其向江苏省滨海经济开发区沿海工业园管委会作出深刻书面检查。
5. 滨海县建筑工程管理处（建设工程安全监督站）。作为具体负责建筑工程安全监管部门，安全监管责任不落实，安全生产大检查工作不细、不实，责成其向滨海县住建局作出深刻书面检查。
6.江苏省滨海经济开发区沿海工业园管委会。作为该行政区域内行政管理的工作机构，安全生产属地管理责任不落实，未认真贯彻落实市安全生产工作会议精神，安全生产大检查工作不细致，建筑工程领域安全生产工作督查不力，责成其向滨海县人民政府作出深刻书面检查。
7. 滨海县住建局。作为全县建筑行业主管部门，安全生产督查、指导不到位，安全生产大检查工作不力，对事故的发生负有行业监管责任，责成其向滨海县人民政府作出深刻书面检查。
八、事故防范和整改措施
（一）金业化工公司要引以为戒，举一反三，认真落实安全生产责任，严格执行《安全生产法》、《江苏省安全生产条例》等法律法规要求，加强发包项目的统一协调管理，要依法依规办理施工许可，严格执行建筑工程停复工规定，科学组织项目施工，及时协调解决、督查整改事故隐患。
（二）邦圣建设公司要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规要求，要严格落实各层级安全生产责任，严格外包项目资质审查，加强建筑工程特种设备管理和施工现场的安全技术管理，要加强对施工人员的安全教育培训和安全技术交底，加大安全检查和事故隐患治理力度，及时整改和消除安全隐患，确保安全生产。
（三）滨海监理公司要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程安全监理规范》等法律法规和规范要求，切实履行工程监理职责，加强对监理人员安全意识和责任意识的教育，认真遵循建设工程安全监理工作程序，严格审查外包项目施工资质，强化建筑起重设备和施工技术安全管理，加大安全教育培训和安全技术交底的巡视检查力度，及时发现和制止三违行为，做到依法履职尽责。
（四）滨海县住建局、沿海工业园管委会要认真贯彻和落实全市安全生产工作会议精神，牢固树立安全发展的理念，按照全市安全生产执法年的部署要求，组织开展建筑施工机械、安全技术管理和安全教育培训专项安全检查活动，严监管，重执法，扎实开展隐患排查治理，堵住安全管理漏洞，加大打非治违力度，坚决压降各类事故，确保建筑行业安全生产形势稳定好转。
（五）滨海县人民政府要认真剖析事故教训，将该起事故处理情况在全县进行公开通报，要按照“党政同责、一岗双责、失职追责”要求，严格落实相关部门安全监管职责，根据市政府安全生产工作部署，明确工作重点，认真抓好建筑施工、危险化学品生产等重点行业和建筑起重机械、外包工程项目等重点领域的安全生产工作，把监管重点延伸到基层一线，扎实开展安全生产监管执法，把安全生产的各项工作措施落到实处，抓出实效。