辽宁众星农业科技发展有限公司“9·22”高处坠落一般事故调查报告
2019年9月22日，辽宁众星农业科技发展有限公司在安装户外广告牌时发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规规定，朝阳市政府批准成立了辽宁众星农业科技发展有限公司“9·22”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由市应急局牵头、公安局、总工会派员组成，并邀请朝阳市监察委派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
一、基本情况
（一）事故单位概况
1.辽宁众星农业科技发展有限公司有关情况。
（1）辽宁众星农业科技发展有限公司（以下简称众星公司）基本情况。众星公司于2019年4月28日，在凌源市行政审批局注册登记取得《营业执照》。登记注册类型为有限责任公司，法定代表人张某发，经营范围：农业文化产品技术开发、咨询、服务、转让；组织艺术文化交流，承办展览、展示活动；园林绿化；旅游信息咨询；广告设计、制作、发布；农产品销售；肥料生产、销售；农业种苗培育、销售；食用菌培育、销售；食用农产品深加工、生产、销售。注册资本人民币贰仟万元整，住所：辽宁省朝阳市凌源市农产品加工园区（小城子镇杨大营子村）。众星公司任命刘某伟为总经理，负责公司的全面工作。
（2）租赁房屋有关情况。2019年4月19日，众星公司法定代表人张某发与凌源市尚福贸易有限公司签订《租赁合同》，租赁凌源市华源商务广场部六层北部四间办公室，该承租单元建筑面积约为130m2，承租单元规划用途为办公，租赁期限为一年，租金贰万元。《租赁合同》第二项租赁用途中写明众星公司应以本合同承租单元为注册地，以自身名义注册经营主体，领取有关证照。众星公司至事故发生时，未以租赁的华源商务广场部作为注册地重新注册经营主体，并领取有关证照。
2.凌源市信达美工部有关情况。
（1）凌源市信达美工部（以下简称信达美工部）基本情况。信达美工部于2018年5月29日在凌源市市场监督管理局注册登记取得《营业执照》。登记类型个体工商户，组成形式为个人经营，经营者韩某静，经营范围：美工、复印、打字、美工制作。其经营范围不含户外广告安装。
（2）《营业执照》出租情况。刘某涛系凌源市捷达办公耗材经销部的个体经营者，由于其注册登记的经营范围不能进行户外广告制作安装。2018年11月20日，刘某涛与信达美工的韩某静签订《施工合同》，合同中载明：由于刘某涛没有户外广告制作安装资质，借用韩某静的营业执照进行户外施工，按合同价格5%给付韩某静费用，施工方案、材料、安全等事项与韩某静无关。刘某涛遂使用信达美工的《营业执照》和公章对外承揽户外广告制作安装业务。
（二）广告牌制作安装项目发包情况
众星公司未按照《辽宁省城市市容和环境卫生管理规定》①的有关规定，办理户外广告、招牌的审批手续，即在租赁的华源商务广场部设置户外广告、招牌。2019年9月初，经他人介绍，众星公司的总经理刘占伟联系到了刘某涛，双方初步商定项目内容及价格。2019年9月7日，刘某涛携带信达美工部的《营业执照》、公章到众星公司，刘某伟与其签订了《广告牌制作安装合同书》和《安全协议书》。合同中载明：项目名称是广告牌制作安装，费用共肆万壹仟元整，工程工期2019年9月8日至9月24日；甲方根据乙方提供的制作原材料的工艺标准验收，并由乙方安全可靠的安装完毕，甲方现场签字验收合格。《安全协议书》中载明：甲方和乙方在合同期内，都必须切实履行各自应承担的安全职责，确保操作安全；作业期间，乙方指派专人负责高空作业的有关安全监督、管理工作，甲方协助监督检查工作；甲方不定期检查乙方操作现场，对乙方人员在生产工作中违反有关安全生产规程制度的行为予以制止和纠正，对严重违章的行为立即勒令停止工作；乙方制定的操作流程必须经甲方审核合格后，方能做开工前的准备；乙方现场操作中，必须严格执行《高空作业管理制度》；乙方操作人员应对所在的工作区域、环境、操作设施、设备、工具等进行认真检查，发现隐患立即停止工作，并经落实整改后方准继续工作；乙方应在施工现场认真落实安全设备、安全用品的安装和使用，保证施工安全。
二、事故经过及救援处置情况
（一）事故经过
自2019年9月8日，刘某涛组织付某（自然人，电焊工，未取得《特种作业操作证》）、王某（自然人、力工）、李某忠（自然人，电焊工，未取得《特种作业操作证》）等人，陆续为众星公司制作完成了一个14m×7m的牌匾，牌匾的背架用了36根4×8和4×6的镀锌方钢；点光源铁字和
①《辽宁省城市市容和环境卫生管理规定》第十六条 设置户外广告、招牌及阅报栏、招贴栏、指路标示牌、橱窗、画廊、霓虹灯、电子显示屏等设施，必须经市容和环境卫生主管部门同意后，按照有关规定办理审批手续，并定期维修。对脱落、易倒塌的设施，设置单位应当及时拆除。超过审批期限的，应当有关规定办理延期手续或者自行拆除。
一个直径2.8m圆形、背部彩钢板和铁板、方钢压圆、内设发光点的公司标志灯箱。刘某涛联系了齐某波（自然人，男，36岁，未取得从事高处作业的《特种作业操作证》②），雇佣其安装广告牌匾、广告灯箱、美工铁字，费用共8000元。2019年9月17日至21日，刘某涛雇佣了一台吊车，组织齐某波、付某、李某忠、王某等人进行牌匾和美工铁字的吊运安装作业。齐某波进行高处安装作业时使用的是其自带的座板式单人吊具。他将楼顶女儿墙内侧的消防管道作为挂点装置的固定栓固点，通过手控下降器沿工作绳将座板下移或固定在任意高度进行作业。作业时未使用柔性导轨、坠落悬挂安全带、安全绳等防坠落保护系统。齐某波一天需使用座板式单人吊具自楼顶到地面7、8次。每天吊运安装工作完成后，座板式单人吊具的工作绳仍在楼顶消防管道上固定未拆除。
9月22日13时，刘某涛组织齐某波、付某、王某、李某忠进行广告灯箱吊运安装。付某、王某、李某忠将标志灯箱在楼下广场空地捆绑好，齐某波使用座板式单人吊具在五层楼外墙壁上安装完穿墙螺丝后，他们四人合力将灯箱由地
②《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。
特种作业目录：3高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。
3.2高处安装、维护、拆除作业指在高处从事安装、维护、拆除的作业。适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。
面拉至预安装位置，这时刘某涛已到对面二楼看安装效果，刘占伟也在安装现场看护过往行人。齐某波准备再次到五层楼外安装广告灯箱，他使用座板式单人吊具由楼顶慢慢下降，当下降至六层时工作绳断裂，齐某波下降速度瞬间加快，身体发生倾斜旋转后急速坠落到地面当场死亡。刘某涛在组织指挥广告牌匾、美工字、广告灯箱吊运安装过程中，未制定方案，未落实安全措施；对齐某波未使用柔性导轨、坠落悬挂安全带、安全绳等防坠落保护系统进行高处安装作业行为未进行制止。
（二）善后处置情况
事故发生后，刘某涛向110报案，凌源市人民政府立即组织应急、公安等部门赶赴事故现场，组织处理善后有关工作。
三、事故直接原因和性质认定
（一）直接原因
作业人员进行高处安装作业时，使用的座板式单人吊具的工作绳因长期使用磨损最终断裂，作业人员未使用柔性导轨、坠落悬挂安全带、安全绳等防坠落保护系统，致使作业人员在超过15m以上坠落高度基准面坠落死亡。
（二）人为破坏等因素排除情况
经调查组现场勘查、专家技术分析，排除人为破坏等因素引起事故发生的可能性。
（三）事故性质
辽宁众星农业科技发展有限公司“9·22”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）众星公司
违反《辽宁省城市市容和环境卫生管理规定》，未经审批擅自安装户外广告、招牌；违反《中华人民共和国安全生产法》规定，将户外广告安装项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，对承包单位使用未取得《特种作业操作证》人员从事高处安装作业、作业人员不使用防坠落保护系统冒险作业的行为未进行制止。
（二）信达美工部
违反《个体工商户条例》的规定，将《营业执照》出租给他人使用，超过经营范围从事户外广告安装；违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，组织危险作业时未制定方案，未落实相应安全措施，雇佣未取得《特种作业操作证》人员从事高处安装作业。
五、对有关责任人员和单位处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：
（一）建议司法机关追究刑事责任人员（2人）
1.齐某波，自然人。违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，未取得《特种作业操作证》擅自从事高处安装作业，未使用柔性导轨、坠落悬挂安全带、安全绳等防坠落保护系统冒险进行高处安装作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2.刘某涛，凌源市捷达办公耗材经销部的个体经营者，未取得户外广告安装《营业执照》，不具备安全生产条件，擅自从事户外广告安装；雇佣未取得《特种作业操作证》人员从事高处安装作业；违章指挥高处安装危险作业，对齐某波未使用防坠落保护系统冒险作业的行为未进行制止，对事故发生负有直接责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
（二）给予行政处罚的单位和人员
1.众星公司，违反《辽宁省城市市容和环境卫生管理规定》，未经审批擅自安装户外广告、招牌；违反《中华人民共和国安全生产法》规定，将户外广告安装项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，对承包单位使用未取得《特种作业操作证》人员从事高处安装作业、作业人员不使用防坠落保护系统冒险作业的行为未进行制止，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予罚款二十五万元的行政处罚。
2.信达美工部，违反《个体工商户条例》的规定，将《营业执照》出租给他人使用，超过经营范围从事户外广告安装；违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，组织危险作业时未制定方案，未落实相应安全措施，雇佣未取得《特种作业操作证》人员从事高处安装作业。对事故发生负有责任。建议由凌源市政府吊销《营业执照》，依法予以关闭。
3.刘某伟，众星公司总经理，负责公司全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》规定，将户外广告安装项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款、第二款的规定，建议合并给予罚款二万元行政处罚。
六、事故防范措施建议
（一）全面落实安全生产职责
凌源市政府要组织各行业、业务主管部门全面落实安全生产职责，将安全生产工作与本部门的业务工作同时安排部署、统筹推进。要进一步加强对户外广告、招牌及阅报栏、招贴栏、指路标示牌、橱窗、画廊、霓虹灯、电子显示屏等设施的安装、维修环节的安全监管，对脱落、易倒塌的设施，要督促设置单位及时拆除，消除安全隐患。加强对特种作业人员持证上岗的监督检查，严厉打击无证上岗行为，有效防范和遏制生产安全事故发生。
（二）全面加强无证无照查处工作
要严格按照《辽宁省无证无照经营查处规定》，加强对无证无照经营行为的查处，发现违法违规行为，要予以严肃处理，对情节严重的要予以取缔关闭。
辽宁众星农业科技发展有限公司“9·22”高处坠落事故调查组
2019年11月6日