靖江市华鑫船舶修理有限公司“7•24”较大爆炸事故调查报告
2016年7月24日5时40分左右，靖江市华鑫船舶修理有限公司在油船检维修作业时，油气发生爆炸，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失180万元人民币。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据泰州市政府授权，2016年7月25日，泰州市安监局牵头组织泰州市监察局、公安局、总工会及靖江市安监局等部门组成事故调查组，开展事故调查工作；同时，邀请泰州市检察院派员参加，并聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
靖江市华鑫船舶修理有限公司（以下简称：华鑫船厂），原名为靖江市惠丰万丰船舶维修场，批准经营船舶制造、销售、修理、拆解等业务。
2005年3月1日，靖江市水利局批复同意靖江市惠丰万丰船舶维修场临时占用上五圩港东侧滩地建船舶维修场，维修场东西长100米，南北宽50米，每年缴纳岸线占用补偿费。2005年至今，华鑫船厂先后私建了2幢办公楼，但未办理相关建设手续。
该厂是一家族式企业，有固定职工4人，其中姜荣华负责全面工作，其子姜日鑫担任总经理、生产部长、设备部长和安全员，其儿媳潘虹担任仓库保管员，其父姜玉根担任门卫。有业务时，该厂再雇用油漆工、维修工。
（二）事故船舶情况
发生事故的油船编号为“瑞蚨油068”，该油船总长16米，型宽6米，型深4米。船艏是驾驶室，船舯是货舱。货舱分为六个舱室，每个舱室的甲板上有一个人孔，舱室内设有铁悬梯用于人员进出。
该油船原编号为“ 通顺油018”，由社会自然人沈小建所有，挂靠在巢湖市通顺运输有限责任公司名下。2016年7月12日，该油船由社会自然人童金根购得，并于7月13日在安徽省巢湖海事局办理了过户手续，更名为“瑞蚨油068”。事故发生前，正在办理挂靠安庆市瑞蚨运输有限公司的手续。
2016年7月7日，该油船最后一次运载了汽油。沈小建在将油船交付童金根之前，对舱室进行了清洗。
二、事故经过和救援情况
（一）事故发生的经过
2016年7月中旬，童金根委托姜荣华对“瑞蚨油068”及另外一艘编号为“瑞蚨油066”的油船进行喷砂、油漆、维修，双方口头约定每条船检维修费用为2.6万元。按照童金根的要求，7月18日0时左右，沈小建安排人将2艘油船开抵华鑫船厂前沿江边水域。
7月18日至20日，华鑫船厂对2艘油船进行了3次注水，稀释可燃气体浓度。
7月21日，华鑫船厂将2艘油船拖上船台。
7月22日至23日，华鑫船厂对2艘油船表面进行喷砂和油漆。
7月24日上午5时左右，姜荣华安排周春山、周春福、刘超和章广辉4名工人对“瑞蚨油068”6个舱室的甲板开人孔，并封闭原来甲板上的人孔。姜日鑫在开孔前，对舱室油气进行测爆，检测仪发出浓度超标报警。姜荣华接到姜日鑫油气浓度超标报告后，安排周春山、刘超和章广辉用潜水泵抽江水向舱室里注水。5时40分左右，潜水泵开始向舱室注水，此时，油船发生爆炸，在货舱甲板上的姜荣华、姜日鑫、周春福坠落长江，在船头甲板上系鞋带的刘超被炸伤。
（二）应急救援情况
事故发生后，刘超在甲板上呼救，章广辉立即上船将刘超扶下。5时42分，周春山拨打110报警电话。接到事故报告后，泰州市政府副市长杨杰及泰州市安监局、公安局、海事局等部门负责人第一时间赶赴事故现场，组织、指挥搜救工作。7时左右，在华鑫船厂西南侧江滩上找到了姜荣华的尸体。
7月25日，姜日鑫的尸体浮出水面，被打捞上岸。
7月26日，周春福的尸体浮出水面，被打捞上岸。
（三）事故现场勘验情况
事故发生后，调查组及专家组成员先后多次赴现场，对事故油船进行勘验，经勘验：“瑞蚨油068”前面4个货舱舱室甲板及驾驶舱顶板全部被掀开。船艏右侧第一舱室隔板、船舱侧壁板和底板外凸明显；舱内悬梯横杆上缠绕一条长约1.5米的消防水带，水带有明显被燃烧过的痕迹，水带出水端有明显的金属丝绑扎锈迹。船艏右侧第一舱室下方的船台木方全部开裂。
（四）事故造成的人员伤亡及直接经济损失
1.人员伤亡情况
（1）死亡人员情况
①姜荣华，男。
②姜日鑫，男。
③周春福，男。
（2）受伤人员情况
刘超，男。
2.事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失180万元人民币。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
造成此次事故的直接原因是事发当日气温较高，舱室内油气挥发快且达到爆炸区限，当潜水泵水带出水时，绑扎在水带出水端的金属丝与铁悬梯相互摩擦和撞击产生火花，引爆舱室内爆炸性混合气体（油气）。
（二）事故间接原因
1.油船检维修前未检测，货舱内仍有残留的油气
“瑞蚨油068”在交付华鑫船厂检维修前，虽然进行过舱室清洗，但姜荣华未执行《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013），在“瑞蚨油068”未经船舶检验部门或其认可的机构进行检测合格的情况下，允许“瑞蚨油068”进厂检维修，造成舱室内仍有残留的油气。
2.企业未建立有效的安全生产管理体系，主体责任未落实
（1）违章组织作业
华鑫船厂事发当日动火作业前，未按照《船舶修造企业明火作业安全规程》（CB4270-2013）的要求，办理动火作业手续；姜日鑫未取得易燃易爆和有毒有害气体检测作业操作资格证书，进行油气浓度检测；在气体检测、舱室注水过程中，无专人在作业现场监护。
（2）安全管理缺失
华鑫船厂未按照2014年实施的《造修船企业安全生产标准化基本要求》（AQT7008-2013），设置负责日常安全生产工作的专门管理部门，配备专职安全管理人员，持续改进安全生产管理工作。
华鑫船厂虽然建立了一套安全生产规章制度及操作规程，但由于是一家族式企业，全厂只有2名管理人员，建立的安全生产规章制度、操作规程没有能得到严格执行和有效落实。
3.安全监管职责不清，部门监管不到位
①靖江市水利局，作为河道主管部门，未认真履行《江苏省河道管理实施办法》（江苏省人民政府令第80号）规定的监督管理职责，允许华鑫船厂长期占用上五圩港东侧滩地，对私建2幢办公楼违法行为查处不力，未对华鑫船厂实施安全生产监督管理。
②靖江市经信委，作为船舶行业主管部门，对船舶行业的安全生产负有指导、协调职责，未督促、指导华鑫船厂建立安全生产管理机构，提升安全管理水平，持续推进安全生产标准化工作。
③靖江市安监局，作为安全生产监督管理部门，对船舶行业安全生产管理工作监督、指导不到位。
④靖江市东兴镇人民政府，作为华鑫船厂所在地政府，对华鑫船厂组织的安全检查不深入，未能压实企业主体责任。
（三）事故性质
经调查认定，靖江市华鑫船舶修理有限公司“7·24”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人及处理建议
姜荣华，作为华鑫船厂主要负责人，未建立健全本单位的安全管理机构，未配备专职安全管理人员，允许未经检测合格的油船进厂维修，违章组织本次事故作业，对此次事故的发生负有责任，鉴于其已死亡，建议不予追究责任。
（二）事故责任单位及处理建议
华鑫船厂，未建立有效的安全生产管理体系，安全生产主体责任未落实，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，对华鑫船厂处以罚款。
华鑫船厂私建的2幢办公楼，建议由靖江市人民政府依法予以查处。
（三）问责建议
1.刘坤，中共党员，靖江市水利局副局长，分管水利工程管理等工作，对华鑫船厂占用上五圩港东侧滩地私建2幢办公楼违法行为查处不力、未对华鑫船厂实施安全生产监督管理负有领导责任，建议给予行政警告处分。
2.魏小飞，中共党员，靖江市经信委副主任，分管船舶行业等工作，对未督促、指导华鑫船厂持续推进安全生产标准化工作负有领导责任，建议对其诫勉谈话。
3.韩进，靖江市安监局原副局长，分管工贸企业安全监管等工作，对船舶行业安全生产管理工作监督、指导不到位负有领导责任，目前因涉嫌犯罪被移送司法机关处理。
4.鞠晔红，中共党员，靖江市东兴镇镇长，对华鑫船厂组织的安全检查不深入、未能压实企业主体责任负有领导责任，建议对其诫勉谈话。
五、事故防范和整改措施建议
1.船舶企业，应认真吸取此次事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”；应建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，并加强责任、制度落实情况的检查；应加强对从业人员的安全教育培训，增强员工自我保护意识和安全操作技能；应强化特殊作业管理，严格审批程序，落实安全措施和现场监护；应切实开展安全生产标准化工作，提高安全管理水平；应强化隐患排查治理工作，认真查找并整改事故隐患，确保安全生产。
2.靖江市船舶行业安全生产监督管理部门、船舶企业所在地乡镇人民政府，应切实履行船舶行业安全生产监督管理职责和属地监管责任，加强辖区内船舶企业安全生产指导、协调、监督检查工作；应增加辖区内船舶企业安全检查频次，加大非法违法生产经营建设行为惩治力度，压实企业主体责任；应扎实开展辖区内船舶企业安全标准化工作，及时消除各类事故隐患，提升安全生产管理水平。
3.靖江市人民政府，应强化船舶行业安全生产管理责任，在事故调查报告批复后一个月内进一步明确船舶行业安全生产监管部门，做到安全生产监管全覆盖，无缝对接；应制订安全生产监管责任清单，做到照单履职，失职照单追责；应切实开展安全生产“打非治违”，依法关闭不符合安全生产条件的小微船舶企业；应组织开展区域内危化品、船舶等高危行业及危化品动火作业、有限空间作业等危险较大作业的隐患排查及专项整治，防控各类事故的发生。