江苏昀都建设工程有限公司“2·19”一般物体打击事故调查报告

2019年2月19日12时30分左右，江苏昀都建设工程有限公司在泰州市永安洲镇垃圾中转站进行混凝土浇筑施工时，发生1起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失120.3万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2019年2月22日，由泰州市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住建局及高港区应急管理局派员组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

江苏昀都建设工程有限公司（以下简称：昀都公司），（略）。

（二）工程情况

泰州市永安洲镇垃圾中转站生产用房及附属工程由永安洲镇人民政府投资建设，位于永安洲镇兴园路，生产用房建筑面积约900平方米。

2018年8月17日，永安洲镇人民政府委托泰州市凯达工程投资管理咨询有限公司对工程进行公开招投标。9月6日，昀都公司中标，9月13日，双方签订《建设工程施工合同》。

2018年11月10日，永安洲镇人民政府委托江苏大洲工程项目管理有限公司对工程实施监理，双方签订《建设工程监理合同》。

2018年11月15日，昀都公司向郭某某个人购买预拌混凝土，双方签订《混凝土施工安全协议》，由郭某某负责混凝土运输及泵送。

2018年11月中旬，该工程在未办理施工许可手续情况下开工建设，事故时，正在进行生产用房屋面混凝土浇筑。

（三）涉事混凝土泵车情况

事故泵车型号为三一牌。

（四）混凝土泵启动安全要求

根据混凝土泵车《产品操作保养手册》，混凝土泵启动时可能引起末端软管突然摆动而造成人身安全事故，因此启动混凝土泵时作业人员不要进入危险区，即末端软管可能摇摆触及的区域，此区域的直径是末端软管长度的两倍。此次涉事泵车末端软管长度为3米，则该危险区就是以末端软管为圆心，直径为6米的区域。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年2月19日，昀都公司组织屋面混凝土浇筑施工，郭某某安排驾驶员柳某负责操作混凝土泵车。上午9时左右开始浇筑，至中午12时左右休息，混凝土泵车停车。12时30分左右继续组织施工，此时泵车混凝土输送管出口位于生产用房屋面西北角，末端软管呈垂直状，距屋面约20厘米。杨某某等工人站在距末端软管1-2米处，柳某站在屋面操作遥控器重新启动混凝土泵，末端软管突然摆动，击打到杨某某头部。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打了120电话，杨某某被送往泰州市人民医院救治，诊断为呼吸心跳暂停，重型颅内损伤。当日22时左右，杨某某经抢救无效死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

2.事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失120.3万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

操作人员违章操作，在现场工人位于启泵危险区域内时操作遥控器启动混凝土泵车，末端软管突然摆动，击打到站在危险区的工人。

（二）间接原因

昀都公司未对混凝土泵车操作人员进行安全教育和培训，混凝土浇筑时未安排专职安全管理人员对作业现场实施安全管理，排查隐患。

（三）事故性质

经调查认定，江苏昀都建设工程有限公司“2·19”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1.柳某，混凝土泵操作人员，在现场工人位于启泵危险区域内时违章作业，操作遥控器启动混凝土泵车，末端软管突然摆动击打到站在危险区的工人。柳某对事故的发生负有责任，建议由司法机关依法处理。

2.曹某，昀都公司项目负责人，未及时排查并消除混凝土浇筑施工现场的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处以2018年年收入30%的罚款。

（二）事故责任单位及处理建议

1.昀都公司，混凝土浇筑时未安排专职安全管理人员对作业现场实施安全管理，未对混凝土泵车操作人员进行安全教育和培训，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。

2.永安洲镇人民政府作为工程建设单位，未按规定办理施工许可手续，建议由泰州市建设行政主管部门依法处理。

六、事故防范和整改措施建议

1.昀都公司，应从事故中吸取深刻的教训，要加强安全生产教育和培训工作，确保所有进场施工作业人员熟悉并掌握工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。应加强施工现场安全管理，加大施工现场隐患排查力度，消除生产安全事故隐患，避免事故的发生。

2.永安洲镇人民政府应依法依规组织工程建设活动，在未取得相关工程建设施工许可前不得施工。要加强对施工现场安全工作的协调管理，定期进行安全检查，发现问题及时督促整改。