盐城市快速路网三期工程“11·22”一般物体打击事故调查报告
2018年11月22日11时左右，位于亭湖区境内的盐城市快速路网三期工程青年路东延QN2-2标段，发生一起物体打击事故，造成1人死亡,直接经济损失约140万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定，市安监局受市政府委托，会同市公安局、市总工会、市城乡建设局、市交通运输局等部门,并邀请市监委，组成事故调查组对事故进行提级调查，同时，事故调查组还聘请建筑行业技术专家参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故发生单位概况及有关情况
（一）工程基本情况
盐城市快速路网三期工程项目采用PPP项目运作方式，由社会资本（中交第一公路工程局有限公司、中交第三航务工程局有限公司和上海振华重工（集团）股份有限公司三家单位联合出资）与政府指定出资人盐城市快速路网建设有限公司、省以上PPP基金在盐城市注册成立PPP项目公司中交盐城建设发展有限公司，预计总投资660078万元。中交盐城建设发展有限公司负责该项目的投资、建设、管理、运营、养护等工作；盐城市内环高架快速路网工程项目管理办公室（以下简称：项目管理办公室）代表盐城市人民政府负责对该项目建设实施监管并进行项目绩效评估。该项目于2018年3月开工建设，截至2018年11月22日，该工程项目尚未取得《建筑工程施工许可证》。
（二）事故发生相关单位概况
1.工程建设单位。中交盐城建设发展有限公司（以下简称：“中交建设公司”）成立于2018年09月30日，注册地位于盐城市城南新区新都街道华邦东厦2幢1904室（CND），办公地址位于盐城市亭湖区湘江路32号，法定代表人张健，注册资本115620万元整，统一社会信用代码：91320913MA1X9A8D2C。经营范围：承担城市快速路网工程的投资、建设、管理、营运、养护；工程项目招投标、建设工程总承包、项目管理及维护；建材、建筑工程机械批发、零售。在中交建设公司正式注册登记前，项目管理办公室承担工程建设单位有关工作。
2.工程总承包单位。中交第三航务工程局有限公司（以下简称中交三航局），为中交集团下属子公司，成立于1984年12月01日，位于上海市徐汇区平江路139号，法定代表人王世峰，注册资本537701.0369万元整，统一社会信用代码：91310104132660027E,经营范围：港口与航道工程施工总承包特级，公路、铁路、市政公用、地基与基础、桥梁与隧道工程，大型设备安装，工业与民用建筑、机场土建工程，金属结构加工，航务工程设计、科研、咨询，商品混凝土供应、船机租赁及运输、工程物资经营混凝土预制构件等。《安全生产许可证》编号（沪）JZ安许证字〔2016〕010022-05，许可范围为建筑施工，有效期至2019年7月31日。该公司具有公路工程施工总承包壹级资质、市政公用施工总承包壹级资质、地基与基础工程施工总承包壹级资质、混凝土预制构件专业承包贰级资质。
3.工程分包单位。江苏朗顺建设工程有限公司（以下简称为朗顺公司）成立于2017年12月21日，位于盐城市开放大道41号302室，注册地为盐城市城南新区新都路金融城6号楼第23层01室，法定代表人郭芳，注册资本2000万元整，统一社会信用代码：91320902MA1URHB0XY,经营范围：房屋建筑工程设计、施工；市政公用工程、桥梁工程、地基与基础工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、城市及道路照明工程、消防设施工程、公路路面工程、公路路基工程、土石方工程、施工劳务分包等。《建筑业企业资质证书》（资质类别及等级：施工劳务不分等级）。该公司《安全生产许可证》编号为（苏）JZ安许证字〔2018〕004149，许可范围为建筑施工，有效期至2021年10月20日。
4.工程监理单位。苏州市方圆红儒项目管理咨询有限公司（以下简称：方圆红儒公司）成立于2003年12月19日，位于苏州市相城区元和街道嘉元路618号，法定代表人姚志阳，注册资本1001万元整，统一社会信用代码：9132050775643073X4,经营范围：项目管理咨询、工程造价咨询、提供公路工程、市政绿化工程、水运工程、工业与民用建筑工程、水利工程、民防工程监理等。该公司具有公路工程甲级资质证书（编号交监公甲第280-2007号，有效期至2020年01月27日），业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。
（三）项目发包、监理等情况
2018年10月，中交盐城建设发展有限公司与中交三航局签订《施工总承包合同》。2018年11月2日中交三航局江苏分公司与朗顺公司签订《工程施工分包合同》和《安全生产管理协议》。
2018年1月23日，盐城市快速路网建设有限公司与方圆红儒公司签订了《盐城市快速路网三期工程施工监理项目YCKSⅢ-QJL2标合同协议书》，监理服务范围包括青年路东延(经五路至建军东路)约6.23公里范围内的路基、路面（不含快速路沥青混凝土面层）、桥涵、雨污排水、预留预理的施工监理和缺陷责任期监理服务。2018年3月，方圆红儒公司监理部进场监理。
(四)涉事挖掘机情况
涉事挖掘机为“神钢牌”液压挖掘机,型号SK200-8,出厂日期2013年3月，出厂编号YNC-2379。
(五)涉事承台及钢模板情况
涉事承台位于盐城市快速路网三期工程桥梁结构及桥面工程QN2-2标段[（98-134）墩]左侧辅道103主墩。承台施工程序为：打钢板桩--破桩头--检测桩的深度--浇垫层—绑扎钢筋--安装模板--浇混凝土—拆除模板—拔出钢板桩--回填。事发时，已进入基坑底部周边插入钢模板施工阶段，该基坑东西长9米、南北宽5米、自然地面向下3.8米深，事发钢模板长2558mm×宽2050 mm×厚100 mm，重约600kg。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2018年11月22日上午11时许，临时代班人员仇海龙驾驶SK200-8型挖掘机，来到盐城市快速路网三期工程桥梁结构及桥面工程QN2-2标段左侧辅道103号主墩基础施工现场，准备进行调运模板作业。当班工人唐正兵将长5.5米钢丝绳吊索勾挂在挖掘机斗靴上，准备在该主墩位置基坑底部北侧最东边放置模板。在吊运第一块定制钢模板将近基坑北侧时，钢丝绳从挖掘机斗靴上滑落使钢模板下坠，砸在基坑底部北侧协助安放模板的作业人员陈东大腿部。
（二）事故救援情况
仇海龙发现模板脱落后砸在陈东身上，立即呼喊工地上张林等几个工人，从工地作业的竹梯下到基坑底部，将模板钢丝绳重新挂在挖机抓尖上，仇海龙操作挖机，将压在陈东身上的模板移开，施救工人用木板将陈东抬出基坑，同时拨打“120”，将其送至亭湖区人民医院抢救，于当日下午经抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
接到事故报告后，亭湖区安监局、盐城市公安局亭湖分局东城派出所等相关单位负责人立即赶到事故现场进行应急处置，开展事故善后处理，安抚、稳定死者亲属情绪。11月 23日，项目部与陈东家属签订赔偿协议，善后处理工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故共造成1人死亡。死者陈东，男，1956年10月19日出生，现场施工人员，住址：滨海县界牌镇华林村一组89号，身份证号码：320922195610194434。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失约140万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
现场操作工违章作业。定制钢模板在吊运时，钢丝绳吊索一端通过卡环与定制钢模板联结，另一端勾住挖掘机斗靴。吊运过程中，钢丝绳吊索与挖掘机斗靴未采取可靠防滑措施，因挖掘机在吊物时机臂伸展造成挖斗角度变化及其在不平整路面移位时产生振动，导致钢丝绳吊索从挖掘机斗靴处滑落，同钢模板一起下坠，砸中在基坑内违章作业人员陈东，使其受重伤并致死。
（二）间接原因
1.施工单位安全主体责任落实不到位。未严格落实安全生产责任制，安全生产教育培训不到位，对工人违规作业教育、制止不力。在吊运作业前未编制有针对性的专项安全施工组织设计或施工方案，对吊运作业人员书面安全技术交底内容不明确，未按规定使用起吊机械设备，在吊物过程中未对施工现场划定危险区域，施工现场交叉作业，未设置相应的安全标志，亦未安排专人监管。
2.监理单位履行监理职责不到位。未严格审查施工许可情况。对项目部的日常安全技术交底、培训等安全管理工作督查不力，日常检查巡查中对违规吊运作业未能及时发现并制止。
（三）事故性质
经调查认定，盐城市快速路网三期工程“11·22”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。
五、相关部门（单位）履职情况
（一）盐城市市区内环高架快速路网三期工程项目管理办公室
市区内环高架快速路网三期工程自2017年底开工建设以来，为保证项目顺利实施，项目管理办公室成立了以盐城市交通运输局主要领导为组长的安全监管领导小组，专门编制了项目管理办公室各处室工作职能和岗位职责，制定出台《盐城市快速路网三期工程安全生产责任制》、《盐城市内环高架快速路网工程“平安工地”建设活动实施方案》等十多项制度。该办每月定期召开工作例会，根据工程进度和工作需要，不定期召开安全专题会议，贯彻落实上级文件及会议精神，通报安全生产情况，总结当月安全生产工作，布置下月安全生产工作任务，研究解决当前相关安全生产问题等，已召开各类安全会议近20次。同时，该办以重大节日、关键工序和特殊结构施工为重点，围绕制度和责任制落实、施工现场交通组织、人员设备管理、方案执行、高空防坠落、支架和基坑防坍塌、管杆线防触碰等方面，开展安全大检查、专项检查、交叉互查等各类安全检查活动，已累计下发安全隐患整改“三联单”14份、检查通报2份。此外，该办还在事故应急管理、开展安全约谈、风险识别管控、专项施工方案管理、安全培训教育等方面开展了工作。
但该办在监督、落实项目相关方安全生产工作责任，督查项目相关方安全检查和隐患排查治理，加大安全生产奖惩等方面还存在安全责任不落实、监管措施不到位的情况。
（二）盐城市城乡建设局、亭湖区住建局。承担规范辖区内城乡建设管理，负责城镇发展、建设工程管理，指导城乡建设法制工作等。根据市政府办专门下发的《关于调整市区内环高架快速路网工程建设指挥部组成人员的通知》（盐政传发[2017]385号），未落实盐城市城乡建设局参加盐城市快速路网三期工程的施工监督管理工作。
（三）中交建设公司。作为盐城市快速路网三期工程建设发包人，应该严格遵守国家有关安全生产的法律法规，加强对总承包方的安全生产协调管理，定期召开安全生产调度会，及时传达中央及地方安全生产精神，组织对总承包人施工现场进行安全生产检查，监督总承包人及时处理发现的各种安全隐患。
该公司拟制了安全生产责任制和安全管理制度，不定期召开内部安全生产会议，及时传达上级安全文件及会议精神，定期组织对总承包人施工现场进行安全生产检查，定期通报安全生产情况，积极参加项目管理办公室组织的各类安全生产活动。但公司未以正式文件明确内部安全生产组织架构和人员，未层层落实全员安全生产责任制，未按规定办理《建筑工程施工许可证》；对施工方执行贯彻上级文件和会议精神督查跟踪不到位，对施工单位的安全生产统一协调管理不到位。
（四）中交三航局。作为盐城市快速路网三期工程青年路东延工程建设总承包单位，负责工程建设的费用、进度、质量控制和合同管理；负责组织、监督和检查勘察、设计、施工、监理等单位的工程文件的形成、积累工作；组织工程竣工验收等。主要安全方面职责：严格遵守国家有关安全生产法律法规，建立健全安全生产责任制，建立健全安全生产管理机构和管理制度，配备专职及兼职安全检查人员，强化组织领导，督促各岗位积极规范履职，做到安全工作与施工建设同时计划、布置、检查、总结、评比；组织制定并实施本工程建设的生产安全事故应急救援预案等。
中交三航局项目部，设置了安全管理机构和安全管理人员、建立了安全管理工作制度，日常进行了安全管理方面的会议部署、检查巡查、隐患排查、教育培训、情况通报等工作。但安全管理方面存在一些缺失：对分包单位的安全生产统一协调管理不到位，施工现场安全管理松懈，存在管理漏洞；未严格落实事故隐患排查治理制度，对施工现场存在的安全隐患和违章作业行为未能及时发现、督促整改；项目部对吊运作业施工人员开展岗前安全教育培训和书面安全技术交底不到位。
六、事故责任分析和处理意见
（一）事故相关责任人的处理建议
1. 陈东，男，朗顺公司项目部施工人员。安全意识淡薄,违章作业，在吊运时，违规站在吊运半径范围内，对该起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2. 仇海龙，男，事发时挖机驾驶人员。违规使用自己非操作设备（挖机）进行吊运作业，未确认悬挂物固定措施是否落实，且作业过程中疏于观察和安全检查，盲目作业，对事故发生负有直接责任，建议移送司法机关处理。
3.张林，男，朗顺公司项目部木工班组长。作为班组事务管理和人员管理第一责任人，安全管理缺失，违规安排人员从事现场吊运作业，且教育培训不到位，对事故发生负有重要责任，建议移送司法机关处理。
4. 唐正兵，男，朗顺公司项目部施工人员。打磨模板并参与模板吊运辅助工作，安全意识差，违规作业，在吊挂模板时，未采取可靠的固定措施，对事故发生负有责任，建议按照公司内部规章制度处理。
5.叶林刚，男，郎顺公司项目部施工人员。参与协助项目现场吊运作业，对现场违规作业制止不力，建议对其进行批评教育。
6.赵陆，男，朗顺公司项目部施工队队长。日常安全教育培训不到位，隐患排查治理不力，未能及时发现并制止违规行为，对事故发生负有管理责任，建议按照公司内部规章制度处理。
7.郝青胜，男，朗顺公司安全员，安全管理职责履行不到位，日常安全检查巡查不到位，对该起事故发生负有管理责任，建议亭湖区安监局给予行政处罚。
8.宋长林，男，朗顺公司总经理，QN2-2标项目经理。未认真履行安全管理职责，未组织落实全员安全生产责任制，未组织编制并开展公司级安全培训教育工作，未落实施工现场监管人员，对该起事故发生负主要领导责任，建议亭湖区安监局给予行政处罚。
9.郭芳，女，朗顺公司法定代表人。作为安全生产工作主要负责人，未认真履行安全管理职责，未组织落实全员安全生产责任制，安全生产工作督促、检查不到位，对该起事故发生负主要领导责任，建议亭湖区安监局给予行政处罚。
10.李蔡浩，男，方圆红儒公司项目部监理（安环组负责人）。对现场危险作业安全措施落实情况以及现场“三违”现象督查不力。对事故发生负有责任，建议盐城市交通运输局给予责令停止执业资格6个月的行政处罚。
11. 刘必祥，男，监理部总监理工程师，未认真履行安全监理职责，未严格审查施工许可手续情况，未能督促施工单位健全安全保障体系，未加强施工单位安全教育培训督促力度，对发现问题未能及时督促整改到位，对施工方违规吊运作业未能进行有效监督。对这起事故发生负有责任，建议由盐城市交通运输局依法给予责令停止执业资格3个月的行政处罚。
12.刘 飞，男，项目管理办公室安全监管处安全管理员，具体负责青年路东延和世纪大道西延两个标段安全监管。安全检查不力，隐患排查治理不到位，对事故发生负有监管责任，建议由盐城市交通运输局给予诫勉谈话。
13. 刘其良，男，项目管理办公室安全监管处处长，盐城市交通工程质量监督站副主任科员，全面负责安全监管处日常管理工作，负责青年路东延和世纪大道西延两个标段安全监管。安全监管工作督查、指导不到位，对负责的工程项目监管不细致，对事故发生负有监管责任，建议由盐城市交通运输局给予提醒谈话。
（二）事故相关责任单位的处理建议
1.朗顺公司。安全生产主体责任不落实，违规作业，教育培训不到位，隐患排查不仔细、不全面。在吊运作业前未编制有针对性的专项安全施工组织设计或施工方案，对吊运作业人员书面安全技术交底内容不明确，未按规定使用起吊机械设备，在吊物过程中未对施工现场划定危险区域，未设置相应的安全标志，亦未安排专人监管，对事故发生负有重要责任，建议由亭湖区安监局依法对其进行行政处罚。
2.方圆红儒公司。履行监理职责不到位，对项目部的日常安全技术交底、培训等安全管理工作督查不力，日常检查巡查中对违规吊运作业未能及时发现并制止。对事故发生负有责任，建议由盐城市交通运输局依法给予行政处罚。
3.中交三航局。对项目现场安全管理、安全检查、隐患排查等工作督查不力，建议由项目管理办公室会同盐城市交通运输局依法依规进行处理。
4.中交建设公司。未按规定明确并落实各岗位人员安全生产责任制，施工许可手续未办理，对施工单位的安全生产统一协调、管理不到位。建议由项目管理办公室会同盐城市交通运输局依法依规进行处理。
5.项目管理办公室。对施工现场存在的违章作业行为未及时发现、制止和督促整改，安全生产监督检查不细、不实，建议要求其向盐城市人民政府作书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）严格现场安全监督管理。中交盐城公司要全面履行项目建设方管理职责，依法及时办理施工许可证，进一步厘清PPP项目各方的安全管理责任、权利和义务，加强对建设项目安全监督管理，依法科学组织施工，及时采取有效管控措施，强化对分包单位以及施工队伍管理，及时协调、督查整改事故隐患。方圆红儒公司要认真履行监理工作职责，严格落实《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程安全监理规范》，对施工单位施工现场特别是吊装等危险作业要严格把关、审查，加强巡视检查力度，要对施工人员存在的违章行为及时检查并督促整改到位，做到依法履职尽责。
（二）依法落实施工单位主体责任。朗顺公司和中交三航局要严格执行施工许可相关要求，要按照“一必须、五到位”的总体要求，在项目实施前，必须编制有针对性的专项安全工程施工组织设计或施工方案，用于指导施工。施工前应对施工人员进行明确的书面安全技术交底，检查落实各项安全技术措施。在施工过程中对施工现场划定危险区域，设置警戒线和相应的安全标志，并安排专人监管。要严格按照《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规规定，认真做好施工人员安全生产教育培训和安全技术交底工作，保证施工人员具备必要的安全生产知识，切实提高施工人员安全生产意识和风险防范能力。加大施工现场安全隐患排查整改力度，及时消除安全隐患，预防和控制各类生产安全事故的发生。
（三）严格设备使用管理。内环高架三期工程建设、施工、监理等相关方要完善设备使用管理制度措施，严格安全设备使用规定，杜绝违规行为。并建立完善设备维护、保养台账。督促作业人员加强培训学习，熟练掌握设备操作技能，适应岗位需求。对设备带病作业、违规操作屡教不改的，要严厉惩处，通报批评。对设备使用过程可能出现的安全风险要进行辨识、严加管控，落实警示、交底、旁站监督等措施，确保过程可控。
（四）强化建设工程项目安全监管工作。工程项目管理办公室要优化工作运行机制，强化队伍建设。立即组织开展高架建设工程安全大检查，要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深入开展专项治理行动。建设主管部门要按照“管行业必须管安全”的要求，强化行业监管责任，加大对盐城市快速路网三期工程建设的监管执法力度，对未取得施工许可擅自施工、不按规定进行施工组织设计、对高危作业不按方案施工落实监督措施等安全生产非法违法行为形成高压态势，营造安全良好氛围。亭湖区政府，要主动积极作为，严格落实属地监管责任，督促施工单位落实安全主体责任。要采取多种形式开展警示教育，举一反三，特别要加强对吊运作业、起重机械、临边防护、模板支撑、临时用电和现场管理、安全防护设施设置等易引发事故的环节的监管，从严治理习惯性违章作业行为。及时消除安全生产监管工作中的盲区和空档，确保内环高架三期工程建设安全生产形势稳定向好。