沈阳誉睿服务外包有限公司“4.30”一般机械伤害事故调查报告
2019年4月30日8时25分，位于中车沈阳机车车辆有限公司厂区内的货修分厂，沈阳誉睿服务外包有限公司在其承包的抛丸除锈作业过程中，发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约110万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，由市应急管理局牵头，市公安局、市纪委监委、市总工会等部门联合组成事故调查组，开展调查工作。
调查组经过现场勘察、询问当事人，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范措施。
一、发生事故的有关单位基本情况
1.中车沈阳机车车辆有限公司（以下简称中车沈阳公司），有限责任公司，住所位于沈阳市经济技术开发区，营业期限自1979年11月25日至长期，经营范围铁路货车制造及修理、专用器材、大型钢结构、矿山机械设备、工程机械设备等。
2.沈阳机车车辆劳动服务公司庆华配件厂（以下简称庆华配件厂），集体所有制分支机构，营业场所为沈阳经济技术开发区沈西一东路，营业期限自2013年1月16日至长期。经营范围铁路货车配件生产、加工、修理、修配。
3.沈阳誉睿服务外包有限公司（以下简称誉睿公司），有限责任类公司，注册住所沈阳市法库县依牛堡子乡。营业期限自2018年11月27日至长期，经营范围以服务外包方式从事企业委托服务；劳务服务；零部件加工；装卸、搬运、仓储服务；物业管理服务。
二、工程概况、事故发生经过和救援情况
（一）工程概况
2019年1月21日，中车沈阳公司与庆华配件厂签订《承揽合同》，将检修货车整车抛丸除锈、检修粮食车抛丸除锈项目交由庆华配件厂完成，随同本合同附带《技术质量协议》、《生产与现场管理协议》、《设备设施使用与维保、能源、环保协议》、《消防治安协议》、《安全协议》等五个附属协议，工作地点位于中车沈阳公司货修分厂货车整车抛丸除锈工作线，工作期限为2019年1月1日至2019年12月31日。
2019年1月1日，庆华配件厂与誉睿公司签订了《外包协议书》，将新造货车底架结构组装焊接、新造货车制动系统配件制作及组装、厂修货车车体钢结构整修三项业务及相关设备维护与保养的业务承包给该公司。誉睿公司在作业中发生的任何伤亡事故，应按照国家有关规定承担一切责任和费用。合同期限自2019年1月1日执行，至2019年12月31日终止。
为了完成所承包的业务，誉睿公司派出约70余名员工分为四个班组，进入中车沈阳公司货修分厂作业现场，进行厂修货车车体钢结构整修作业。其中抛丸打砂班组12人。该公司日常生产安全管理工作由质检部负责，庆华配件厂负责对该公司日常生产作业的巡视检查工作，中车沈阳公司对庆华配件厂的安全生产工作进行监管。
2019年3月1日，中车沈阳公司货修分厂对抛丸打砂班全体人员进行了安全告知。4月10日抛丸打砂班组与中车沈阳公司货修分厂签订《安全生产承诺书》。
（二）事故发生经过及救援情况
2019年4月30日早晨，誉睿公司打砂班组12名员工正常来到货修分厂抛丸打砂现场。
7时50分许，班长李XX组织全班人员召开班前准备会，随后开始抛丸打砂作业。
8时20分许，在第三辆车皮进入抛丸打砂作业的封闭仓过程中，操作工彭X发现封闭仓上部行车异常，停车后便立即向班长李XX报告，李XX马上到封闭仓棚顶查看，发现工人李X林倒伏在距离顶棚入口梯台0.7米的行车两轨道之间，头朝南脚朝北，左腿膝关节被行车挤压，安全帽和左脚上的防砸鞋掉落一旁。李XX询问情况，李X林说自己脚掉在棚顶线缆封闭胶皮的缝里了，李XX又下来找到工段长郭X，郭X上去查看现场后，立即拨打120急救电话。因为行车已经脱轨无法移动，此时只能等待医务人员到场后进行救援。
8时42分，120医务人员到场，指挥在场人员将李X林拖拽出来。李XX再次询问情况，李X林神志清醒，说自己右臂疼痛。
9时20分，李X林被送到沈阳积水潭医院进行救治。到达时李X林意识恍惚，呼之能应，不能正确回答问题。
15时05分，李X林经抢救无效死亡。死因重度颅脑损伤、内脏损伤等造成的创伤性休克。
三、伤亡人员及直接经济损失
本次事故造成一人死亡，死者李X林，誉睿公司抛丸打砂班组工人，身份证住址法库县和平乡。
2019年5月9日，誉睿公司对李X林家属给予了赔偿，当天李X林遗体火化，善后工作接本结束。
本次事故造成直接经济损失约110万元。
四、事故发生原因及性质
事故调查组对事故现场进行了勘察、检测，并查阅相关资料，询问当事人，对事故发生的原因进行了认定。
（一）直接原因
李X林进入封闭仓上部，右脚不慎被卡在棚顶线缆封闭胶皮的缝内，随后被运行的行车撞倒碾压，造成重度颅脑损伤、身体多发性骨折、腹部闭合性损伤合并引起创伤性休克死亡。
（二）间接原因
1.工人李X林安全意识淡薄，自我防护能力差，在没有告知任何人员的情况下，私自进入设备运行区，被设备伤害造成事故；
2.誉睿公司安全管理制度不健全，抛丸打砂作业现场安全管理混乱，事故隐患排查不到位，危险场所监护不严格，设备运转过程中，人员仍旧能够接近危险点位；
3.庆华配件厂隐患排查制度落实不到位，抛丸打砂封闭仓的主要设备，缺少必要的安全联锁装置和安全警示标志，安全教育流于形式，没有针对岗位特点对员工进行培训考核；
4.中车沈阳公司对外委业务统一协调、管理不到位，现场安全管理措施不健全，危险因素预防措施不明确，对危险点位的风险预判不足。
（三）事故的性质
经事故调查组认定，沈阳誉睿服务外包有限公司“4.30”一般机械伤害事故，是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定和处理建议
（一）对事故单位的责任认定及处理建议
1.沈阳誉睿服务外包有限公司，未依法履行安全生产主体责任，作业现场管理混乱，生产安全事故隐患排查不到位，危险场所监管不严，危险性较大的场所和设备缺少必要的安全警示标志。对事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十二条、第三十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市应急管理局给予该公司罚款22万元的处罚。
2.沈阳机车车辆劳动服务公司庆华配件厂，未对承包单位的安全生产统一协调管理，隐患排查制度落实不到位，安全教育流于形式针对性不强。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市应急管理局给予该厂罚款2.5万元的处罚。
3.中车沈阳机车车辆有限公司，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，现场安全措施不健全，对危险点位的风险预判不足。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市应急管理局给予该公司罚款2万元的处罚。
（二）对事故有关责任人处理建议
1.李X林，誉睿公司抛丸打砂班组工人，安全意识淡薄，自我防护能力差，在没有告知任何人员的情况下，私自进入设备运行区，被设备伤害，是事故的直接责任者，鉴于其本人已在事故中死亡，故不再追究其责任；
2.刘XX，誉睿公司总经理，负责该公司生产、质量、安全等全部运营工作。该负责人没有认真履行安全生产职责，事故隐患排查不到位，危险性较大场所和设备无警示标志和连锁装置，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市应急管理局对其处以2018年度收入30%罚款的处罚。
3.张XX，誉睿公司质检部长，负责生产安全、生产工艺、产品品质的管理工作。 该公司事故隐患排查不到位，危险性较大场所和设备无警示标志和连锁装置，张XX负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全管理人员资格，并按照企业内部规章处理。
4.崔XX，庆华配件厂安全员，负责员工三级教育和作业现场的安全管理工作，对隐患排查制度落实不到位，安全教育针对性不强等问题负有责任，对危险性较大场所无警示标志和安全设备缺失的问题失察，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全管理人员资格，并按照企业内部规章处理。
5 .吴XX，中车沈阳公司安全监察部部长，负责该公司的安全管理工作，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，现场安全措施不健全，对危险点位的风险预判不足等问题负有管理责任。建议由市行业监管部门对其通报批评，并由企业按照内部规章处理。
六、事故防范和整改措施
（一）沈阳誉睿服务外包有限公司，要深刻吸取事故教训，立即开展隐患排查活动，在各工艺流程、设备设施、有限空间作业等环节开展整治工作，对危险性较大的作业场所和设备完善必要的警示标志和设施，对全体员工进行有针对性的安全培训教育工作，对经考核后不胜任本职工作的人员要调整岗位，杜绝违章行为和各类事故的发生。
（二）沈阳机车车辆服务公司庆华配件厂，要深刻吸取事故的教训，加强对外委作业项目的管理，全面对各类作业场所进行隐患排查，加强对员工培训教育的针对性，细化作业现场安全措施，杜绝各类事故的发生。
（三）中车沈阳机车车辆有限公司，要加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，重新修订现场安全管理措施，完善具体内容，增强可操作性，全面预判各类危险点位，确保安全工作无死角，防止各类事故的发生。
（四）要加强对市级安全生产监管单位的管理，特别是要重视外委工程的日常监管，督促企业认真落实隐患排查制度，指导企业做好危险因素辨识、风险预判等工作，加强各项规章制度的可操作性，消除监管盲区，防止各类事故的发生。