华润东北电力工程有限公司“4.19”一般机械伤害事故调查报告
2019年4月19日2时47分，华润东北电力工程有限公司在其承包的沈阳华润热电有限公司输煤项目输煤作业过程中，发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡1人重伤，直接经济损失约220万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，受市政府委托，由市应急管理局牵头，市公安局、市纪委监委、市总工会等部门联合组成事故调查组，开展调查工作。
调查组经过现场勘察、调查取证、询问当事人，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议,并提出了加强和改进工作的意见和防范措施。
事故相关单位基本情况
（一）发包单位:沈阳华润热电有限公司（以下简称华润热电公司）
注册住所:沈阳市大东区珠林路
机构类型:中外合资有限责任公司
注册资本:伍亿陆仟陆佰叁拾捌万元整
营业期限:1993年7月5日至2033年7月4日
营业范围:电力、热力生产及销售，能源开发，节约能源咨询、服务，电力设备安装、维修工程等。
（二）承包单位:华润东北电力工程有限公司（以下简称华润工程公司）
注册住所:锦州市太和区兴隆南里
机构类型:法人独资有限责任公司
注册资本:五千万元整
营业期限:2011年10月18日至2031年10月18日
经营范围:电力工程施工承装四级，承修一级，承试一级，电力设备运行、机电设备维修，工程监理、技术服务等。
二、工程概况、事故发生经过和救援情况
（一）工程概况
2018年10月29日，华润热电公司与华润工程公司签订《沈阳华润热电有限公司输煤系统运行、检修外委维护合同》。约定由华润工程公司承包华润热电公司输煤系统运行、检修外委维护工程项目，承包服务时限自2018年8月1日至2019年7月31日。同时上述两家公司还签订了《沈阳华润热电有限公司燃料输煤系统外委检修、运行、维护工程EHS安全协议》、《沈阳华润热电有限公司外委工程技术协议》作为主合同的补充内容。
按照双方《工程技术协议》约定，用于输煤运行的输煤机械、斗轮机等，由华润热电公司提供符合有关标准的设备。华润工程公司负责设备的使用、检维修和缺陷、隐患的排查、上报工作，并对华润热电公司提出的生产、安全文明等问题，按期完成整改。
输煤工作分为输煤皮带启动（华润热电公司负责），斗轮机上煤和输煤皮带运送燃煤（均由华润工程公司负责）三个工序。整个输煤过程由低到高（1－9段）分为9个工作段，其中1、2段为卸煤工作段，3－9段为皮带输煤工作段。为防止燃煤在皮带上产生堆积，皮带运行按照由高到低（9－3）的顺序依次起动。最后在9段处依次把燃煤送入锅炉煤仓。至此，整个发电用燃煤的输送工作完成。
（二）事故发生经过及救援情况
2019年4月19日1时，华润工程公司输煤二班长蒋XX带领本班人员正常进行输煤作业。2时25分许，因燃煤湿度较大，将9段入煤口箅子堵住。为清理箅子防止燃煤堆积，9段巡检员立即使用拉线开关拽开皮带电机开关，在联动机构的作用下，各段输煤皮带同时全部停止运行。因负责为3段上煤的斗轮机联动停止机构故障，在夜间视线不良的状态下，斗轮机操作员没能及时停止上煤操作，致使3段皮带上堆积了约1吨且带有自行燃烧的燃煤。
此时，9段巡检员通知华润热电公司当日电机操控员任XX（因调度员家中有事请假，当日的操控、调度工作均由其1人负责）要清理入煤口箅子。班长蒋XX发现输煤皮带停止运行后，因为知道2号斗轮机存在不联动的故障，便立即赶到输煤3段皮带查看情况，发现约有1吨左右有部分已经自燃的煤块掉落在回程输送皮带上。为防止烧坏皮带，蒋XX马上召唤3段巡检员胡X(逝者)，并通过手台告知电机操控员任XX准备清理积煤。为防止皮带误启动，蒋XX将3段紧急拉线开关拽开，并使用煤块卡在开关上防止其自动复位（后来在清理积煤过程中，煤块被震落下来，开关自动复位。），随后两人登上临时停止输煤的3段皮带上使用铁锹清理积煤。
2时47分许，输煤9段巡检员清理完箅子后，通知集控员任XX可以按正常顺序逐段启动皮带，继续进行输煤作业。任XX随即使用警灯、警报发出启动信号（此时各段巡检员根据本段工作情况，应对启动信号进行回复）。任XX在没有准确核实各段信号，特别是在没有听到3段信号回复的情况，且考虑到皮带上有自燃煤块的情况下，按正常顺序启动了皮带。当启动到3段皮带时，由于蒋XX和胡X仍在皮带上进行清煤，皮带突然运行致使二人猝不及防，身体失衡倒在以2.5米/秒速度向前运行的皮带上，二人向前运行约15米，与皮带改向滚筒相撞，并跌落至地面，跌落高度约2米。随后，蒋XX立即用对讲机呼救，并拽动拉线开关将输煤皮带拽停。
3时13分，120救护车到达现场，医护人员对两名伤员进行检查，在确认胡X已经死亡后，建议报警处置，华润工程公司运行专工马XX立即拨打110报警。
目前，事故单位已对死者家属赔偿完毕。伤者蒋XX正在进行康复治疗。
三、伤亡人员及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡1人重伤，直接经济损失约220万元。
死亡人员信息：胡X，工程公司输煤运行二班巡检员，身份证号码2101031968XXXXXX19，户籍地址沈阳市于洪区鸭绿江街。
重伤人员信息：蒋XX，工程公司输煤运行二班班长，身份证号码2107021968XXXXXX30，户籍地址锦州市古塔区兴隆南里。
四、事故发生原因及性质
事故调查组对事故现场进行了勘察、检测，并查阅相关资料，询问当事人，对事故发生的原因进行了认定。
（一）直接原因
在输煤皮带上清理积煤的蒋XX、胡X，因皮带突然启动身体失衡跌倒，在运行的输煤皮带上与改向滚筒相撞后，坠落至地面，造成胡X重型颅脑外伤致死、蒋XX腿部骨折身体多处受伤。
间接原因
1.华润工程公司输煤运行班长蒋XX、巡检员胡X，违反了“无论输煤皮带运行或停止中，严禁在皮带上行走、站立或跨越”的操作规程，登上输煤皮带违章作业，造成事故的发生。
2.华润工程公司未按有关要求和协议办理工作票。没能及时对斗轮机联动装置故障缺陷进行排查维护。对所属输煤作业人员安全教育针对性不强，安全技术交底落实不彻底。
3.华润工程公司未按照双方签订的《沈阳华润热电有限公司外委工程技术协议》（HRSHOX18118-01）,对华润热电公司提出的生产、安全文明整改意见按期完成整改。特别是对事故前一天，华润热电公司专门针对此类输煤违章行为，召开会议提出的明确禁令，仍未引起足够重视，没有落实到一线工人，致使违章行为持续致事故发生。
4.华润热电公司集控员任XX，违反操作规程，在没有对各段巡检员（特别是3段）安全报告信息，进行核实的情况下，启动3段输煤皮带，造成事故的发生。
5.华润热电公司人员管理混乱，当班调度员因故请假，主管人员没有按规定安排相应人员替岗，由一个人承担两个人的工作，造成顾此失彼的现象发生。
6.华润热电公司对斗轮机联动装置存在故障的安全隐患没有及时排查和治理，对从业人员安全教育针对性不强。
（三）事故的性质
华润东北电力工程有限公司“4.19”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、责任认定和处理建议
（一）对事故单位的责任认定及处理意见
1.华润东北电力工程有限公司，未依法履行安全生产主体责任，规章制度不落实，没有对从业人员严格要求，从业人员安全意识淡薄，在未采取可靠安全措施的情况下违章作业，对主要设备存在严重故障的问题没有引起足够重视，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第三十八条、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市应急管理局给予该公司处以人民币30万元的罚款。
2. 沈阳华润热电有限公司，未依法履行安全生产主体责任，规章制度不落实，人员管理混乱，重要岗位人员缺岗，相关制度不健全，生产指挥人员章法意识淡薄，重要操作环节缺失，对主要设备存在的安全隐患没有及时排除，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第三十八条、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市应急管理局给予该公司处以人民币30万元的罚款。
（二）对事故有关责任人处理建议
1. 胡X，华润东北电力工程有限公司输煤运行二班巡检员，违反操作规程，登上输煤皮带违章作业，对造成人员伤亡负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2.蒋XX，华润东北电力工程有限公司输煤运行二班班长，违反操作规程，登上输煤皮带违章作业，对造成人员伤亡负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）（二）项的规定，建议由华润工程公司给予其撤职处分。
3.马XX，华润东北电力工程有限公司输煤运行专业工程师，负责输煤运行班组的生产和人员管理工作。马希新没有认真履行安全管理职责，对所属人员习惯性违章行为没有及时纠正，对上级的有关安全生产要求落实不到位，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）项的规定，建议由华润工程公司给予其撤职处分。
4.杨XX，华润东北电力工程有限公司沈阳项目部安全员，负责项目部安全生产管理工作，没有认真履行安全管理职责，对生产设备存在的隐患未能及时排查整治，对习惯性违章行为未能及时纠正，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）项的规定，建议按照管理权限给予其记过处分。
5.王XX，华润东北电力工程有限公司沈阳项目部经理，负责项目部的全面工作。王国涛没有认真履行安全管理职责，对生产设备存在的隐患和习惯性违章行为未能引起重视，特别是对前一天华润热电公司专门针对此类违章行为，提出的明确禁令，没有落实到实处，对所属人员要求不严格，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）项的规定，建议按照管理权限给予其警告处分。
6. 王XX，华润东北电力工程有限公司环境健康与安全部部长，负责公司的规章制度制定、组织安全培训，对项目监督检查和督促隐患排查工作。对本次事故中存在的隐患排查制度不落实、员工培训质量不高等问题负有管理责任。建议按照干部管理权限对其诫勉谈话。
7.赵XX，华润东北电力工程有限公司副总经理，负责公司的安全生产工作，履行安全管理职责不到位。对企业隐患排查制度不落实、作业人员习惯性违章等问题负有管理责任。建议按照干部管理权限对其通报批评。
8.周XX，华润东北电力工程有限公司总经理，负责公司的全面工作，履行安全管理职责不全面。对企业隐患排查制度不落实、作业人员习惯性违章等问题负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由沈阳市应急管理局对其处以2018年度收入30%罚款的处罚。
9.任XX，沈阳华润热电有限公司发电部集控员，违反操作规程，在没有对各段巡检员特别是3段报告的信息进行核实的情况下，违规启动3段输煤皮带，对造成人员伤亡负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第（一）项、第十七条第二款的规定，建议由华润热电公司给予其撤职处分。
10.刘XX，沈阳华润热电有限公司发电部输煤主任师，对当日调度员请假后，只有一名集控员进行单独作业的违章行为，没有进行报告，也没有作出人员调整，造成人员缺岗、低职位代替高职位指挥作业现象，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第（一）项、第十七条第二款的规定，建议按照管理权限给予其撤职处分。
11.张XX，沈阳华润热电有限公司发电部副部长，作为输煤系统的专职主要负责人，未认真履行安全生产职责，对重要生产指挥岗位人员缺岗、低职位岗位人员代替高职位岗位人员进行生产指挥作业的问题失察，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第（一）项、第十七条第二款的规定，建议按照管理权限给予其警告处分。
12.张X，沈阳华润热电有限公司发电部部长，负责发电部全面工作，对重要生产指挥岗位人员缺岗、低职位岗位人员代替高职位岗位人员进行生产指挥作业的问题失察，对事故发生负有领导责任。建议按照干部管理权限对其诫勉谈话。
13.荣X，沈阳华润热电有限公司环境健康与安全部部长，负责公司的环境、健康、安全工作，未认真履行安全监管职责，对公司重要部门存在的设备带病运行、指挥岗位人员缺岗等问题失察，对事故的发生负有管理责任。建议按照干部管理权限对其通报批评。
14.郝X，沈阳华润热电有限公司副总经理，负责公司的生产和安全工作，未认真履行安全管理职责，对公司重要部门存在的设备隐患和人员缺岗等问题失察，对事故的发生负有管理责任。建议按照干部管理权限对其通报批评。
15.张XX，沈阳华润热电有限公司总经理，负责公司的全面工作，履行安全管理职责不全面。对企业隐患排查不到位、重要岗位人员缺失、作业人员习惯性违章等问题负有的责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由沈阳市应急管理局对其处以2018年度收入30%的罚款处罚。
16.黄XX，华润电力控股有限公司工程大区副总经理，分管运营、销售、安健环等部门工作，作为事故责任单位安全主管领导，未能吸取近年来事故教训，对所属两家公司隐患排查制度不落实、人员管理混乱习惯性违章、规章制度不健全等问题负有领导责任。建议按照干部管理权限对其诫勉谈话。
17.王XX，华润电力控股有限公司工程大区总经理，负责工程地区各企业的日常管理工作。作为事故责任单位的共同上级部门领导，未能吸取近年来事故教训，对所属两家公司隐患排查制度不落实、从业人员习惯性违章、人员管理混乱、规章制度不健全等问题负有领导责任。建议按照干部管理权限对其通报批评，并向行业监管部门作出书面检讨。
六、事故防范和整改措施
1. 华润东北电力工程有限公司、沈阳华润热电有限公司，要立即对在本次事故查处中发现的连锁设备缺失、通信装备保障不足、技术指挥人员管理制度不落实、人员安全教育针对性不强等问题进行整改。
2.华润东北电力工程有限公司，要认真履行好企业主体责任，深刻吸取近年来事故教训，严把员工招聘关，全面提高从业人员综合素质，对不胜任本职工作的人员采取必要措施；要进行遵章守纪方面的整顿，坚决杜绝习惯性违章；对生产设备进行一次全面排查，发现隐患立即消除，不具备安全生产条件绝对不能进行生产。特别是认真对本次事故进行分析，查找企业自身原因，加强企业安全文化建设，防止各类生产安全事故的发生。
3. 沈阳华润热电有限公司，深刻吸取近年来事故教训，加大安全生产资金投入，完善必要的设施设备，落实隐患排查制度，依法履行好对承包单位的安全生产统一协调、管理职责。对各类人员岗位职责重新明确，完善整理各类规章制度，增强全体人员安全意识，防止各类事故的发生。
4. 华润电力控股有限公司东北大区，要深刻吸取近年来各起事故的教训，加强对所属企业的安全生产管理，解除不符合市场规律的合同约定，制定符合企业生产需求与安全发展兼顾的合理方案，指导所属企业选择合适合作伙伴，保证各项生产活动安全有序进行，防止各类事故的发生。
5. 要加强对市级安全生产监管单位的管理，特别是要重视外委工程的日常监管，督促企业认真落实隐患排查制度，指导企业做好危险因素辨识、风险预判等工作，加强各项规章制度的可操作性，消除监管盲区，防止各类事故的发生.