溧阳市水利市政建筑有限公司“3·30”机械伤害亡人事故调查报告

2018年3月30日19时10分左右，由溧阳市水利市政建筑有限公司专业分包的常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线搅拌桩工程，在施工过程中发生了一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失115万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和金坛市人民政府《关于生产安全事故调查处理有关问题的批复》的有关规定和要求，2018年4月2日，组成了由常州市金坛区安监局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和交通运输局相关人员参加的“3·30”机械伤害事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1.单位名称：溧阳市水利市政建筑有限公司（以下简称溧阳水建公司）

2.法定代表人：沈国庆

3.企业类型：有限责任公司

4.注册地址：溧阳市溧城镇平陵东路128号

5.经营范围：按水利水电工程施工总承包二级资质承接水利水电建筑、市政、公路、桥梁、房屋建筑工程业务；基础打桩、园林建筑、水电管道安装、建筑装璜等。

6.《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字[2005]180107-1

7. 资质类别及等级：水利水电工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包贰级。

8.运营情况：溧阳水建公司前身为溧阳市水利局下属的水利工程处，2002年改制更名，公司现有在册管理人员和施工技术人员500多人，下设10多个项目部，2017年产值3亿元左右。

（二）事故相关单位

1.建设单位

常州市金坛区交通工程建设管理处（以下简称区建管处），为常州市金坛区交通运输局下属的全民事业单位，主体岗位为专业技术岗位，单位规格为股级，内设办公室、工程科和征迁安全科，人员编制8名；单位地址：常州市金坛区西环二路99号；2017年7月，经区政府授权作为常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线工程甲方。主任戴小荣。

2.总包单位

上海建工集团股份有限公司（以下简称上海建工集团）；类型：股份有限公司（上市）；住所：上海市浦东新区中国（上海）自由贸易试验区福山路33号；法定代表人：徐征；经营范围：境内外各类建设工程的承包、设计施工等；资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包特级，公路工程施工总承包壹级，桥梁工程专业承包壹级等；安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字[2016]010032-08。常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线工程项目部经理颜斌，项目部分管安全副经理沈金荣，项目部安全主管沈繁强。

3.监理单位

江苏东南工程咨询有限公司（以下简称东南咨询公司）；类型：有限责任公司；住所：南京市长江后街6号4幢；法定代表人：周铁军；经营范围：工程监理及咨询、技术服务、项目管理等；资质类别及等级：公路工程甲级资质。常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线工程总监办总监杨云华。

（三）工程建设情况

常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线工程采用PPP模式，由常州市金坛区人民政府批准并授权区建管处作为项目实施机构，通过公开招标的方式确定上海建工集团、常州市金坛区交通工程有限公司组成联合体作为社会资本方，由社会资本方成立项目公司（常州市金坛区茅山旅游大道建设有限公司），全面承继中标社会资本方在合同约定中的协调推进和组织项目建设职责。联合体同时又作为承包人承接该项工程，其中上海建工集团承建K12+642向东至终点工程段。

项目实施路线全长约26.7km，起于句容界，沿S340老路往东，终于S241。建设内容包括道路、桥梁及附属设施。签约合同价为16.46亿元。2017年8月取得江苏省发改委《关于常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线工程可行性研究报告的批复》（苏发改基础发[2017]1005号），2017年9月取得江苏省交通建设工程《施工许可证》（编号：20170010）。

2017年7月，区建管处与东南咨询公司签订《常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线工程施工监理项目合同》（合同号：MSBH-LJX-JL），委托东南咨询公司对常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线工程施工图纸范围内的路基、路面、桥涵、照明、监控以及附属设施（不含绿化）等全部相关工作的施工和缺陷修复的监理。

2017年9月，区建管处与常州市金坛区茅山旅游大道建设有限公司、上海建工集团、常州市金坛区交通工程有限公司四方签订《常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线工程PPP项目公路工程施工合同》。当月10日，上海建工集团下属子公司上海建工四建集团有限公司组建项目部进场施工，目前项目工程中道路主要是软基、管道和路基方面的基层施工，桥梁主要是桩基、承台、立柱等下部结构的施工。

事故发生地点

（四）分包工程情况

2017年10月，陈建国了解上海建工集团准备专业分包承接工程的搅拌桩工程，陈建国便与有过合作关系的溧阳水建公司法定代表人沈国庆联系，经沈国庆同意以溧阳水建公司法人委托人身份使用溧阳水建公司资质参加竞标并中标，12月1日上海建工集团与溧阳水建公司签订了专业分包合同，约定工程量为：常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线工程K21+916~K24+300段的150000根单向搅拌桩，合同约定甲方供料，合同总价165万元。溧阳水建公司虽成立了该项目安全生产管理机构，但实际是由陈建国为项目负责人具体实施工程，溧阳水建公司应工程需要才会派相关人员到施工现场配合检查。

陈建国组织人员和设备进场后，安排程万才、徐国奋进行现场管理。2018年3月22日左右，陈建国施工队作业到南瑶村龙溪村大桥东侧约200米处（工程桩号K23+486附近），因作业面上方有高压线，根据设计要求该区域的桩基改为高压旋喷桩，因此，陈建国便调来两台高压旋喷钻机，他让徐国奋招募工人操作高压旋喷钻机。2018年3月25日，接到徐国奋电话后，张海洋带领6名工人进场，次日便进行作业，除1人负责后勤，他们三人一组分白夜两班（夜班为当日18时-次日6时）操作事发的高压旋喷钻机。

（五）事发钻机情况

发生事故的钻机为高压旋喷钻机，型号XP-20A型，净重1300kg，垂直施工状态外形尺寸3100×1500×3050mm，由无锡市安迈工程机械有限公司于2014年4月出厂。正常作业时由三名工人组成生产班组，事发班组中刘二保为机操工操作钻机，王龙云为辅助工接拿钻杆，赵祥（死者）同为辅助工操作水泥高压泵。完成一个区域后，班组需相互配合，采取横向移机到下一个作业区域。工人通常采用人工方式进行移机，先用钻杆顶起机头，再移动机头底部轨道（圆型空心钢管Φ160mm，长6m）至另一个区域的枕木上，放下机头落至轨道，人工撬起机尾，再移动另一根轨道，钻机放稳后再将钻机移动到新的作业区域。事故发生时该班组正在进行移机作业。

下图为事发的高压旋喷钻机：

桅杆

轨道

动力头

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：2018年3月30日（多云，13～22℃）18时交接班后，刘二保、王龙云、赵祥三人在常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线工程K23+486附近进行高压旋喷桩施工作业，至19时左右，他们准备横向移机至西侧作业区域，按照惯例，他们一起来到钻机旁边准备移机。19时10分左右，刘二保操作钻机，王龙云和赵祥分别在钻机东西两侧协助，就在刘二保落下钻杆顶起机头准备向西移动机头下面的轨道的时候，钻机突然向西侧倾倒。

2.事故救援情况：刘二保、王龙云立即大声提醒位于钻机西侧的赵祥避开，因光线较暗，他们未看清楚赵祥当时在做什么，等钻机倒地后他们跑近发现钻机桅杆压住了赵祥的下半身，桅杆上的动力头突出部分顶着他的腰部，此时赵祥被钻机压住的部位和头部都在流血。随后工地上的其他工友也闻声赶到，众人合力把钻机桅杆抬起救出赵祥，现场人员拨打了120。考虑到救护车赶到需要一定时间，外出购物回来的张海林便驾车把赵祥送至金坛区人民医院抢救。因伤势过重，赵祥经抢救无效于当日23时30分死亡。

接到报告后，区公安部门、安监局和交通运输局相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。

下图为事故发生后的现场：

三、人员伤亡情况

“3·30”事故，造成1人死亡，死者：赵祥，男，29岁，辅助工，身份证号码34112619890607233X，生前住安徽省凤阳县武店镇楼店村赵南队528号。事故造成直接经济损失115万余元，其中赔偿死者家属110万元。

四、事故性质和事故原因分析

事故调查组经过调查、取证和分析，认为这是一起施工现场安全管理不到位、未认真开展从业人员安全教育培训、事故隐患排查治理不力而引发的生产安全事故。事故原因分析如下：

（一）直接原因

高压旋喷钻机在移机过程中失稳倒下砸中赵祥，造成赵祥重伤死亡是本起事故发生的直接原因。具体分析如下：

1.刘二保班组不了解高压旋喷钻机移机过程中的危险因素和防范措施，沿用习惯做法进行移机作业导致钻机倾倒；

2.因夜间作业光线较暗，在高压旋喷钻机瞬间倾倒时赵祥未能及时躲避。

（二）间接原因

1.溧阳水建公司委托未取得相关资格的实际负责人陈建国管理施工现场，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；未认真辨识施工过程中的各类危险因素，结合风险防范措施制定相关岗位安全操作规程，是造成本起事故发生的间接原因之一；

2.溧阳水建公司未按照相关要求，未针对性开展施工人员安全教育培训，使得施工人员不了解本岗位的危险因素和防范措施[1]，是造成本起事故发生的间接原因之二；

3.上海建工集团对专业分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，东南咨询公司对施工现场巡查不严，未发现并指出溧阳水建公司无专业安全管理人员进行现场安全管理[2]，是造成本起事故发生的间接原因之三。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

1.溧阳市水利市政建筑有限公司不重视安全生产，未认真落实企业主体责任，施工现场委托给未取得相关资格的实际负责人管理，事故隐患排查治理不力，未对招用的从业人员开展针对性的安全教育培训，对本起事故负有管理责任。因此，对负有责任的溧阳市水利市政建筑有限公司，建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规给予行政处罚[3]。

2.上海建工集团股份有限公司对专业分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，违反相关法律法规，建议由常州市金坛区交通运输局依据相关法律法规给予行政处罚。

3.江苏东南工程咨询有限公司对施工现场巡查不严，未发现并指出溧阳市水利市政建筑有限公司无专业安全管理人员进行现场安全管理，建议由主管部门根据相关法律法规给予处理。

4.陈建国，搅拌桩分包项目实际负责人，未取得相应的安全管理资格，未认真履行项目负责人安全生产工作职责，未加强施工现场安全管理，对本起事故负有安全管理责任，建议由溧阳市水利市政建筑有限公司依据相关规定给予处理。如构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

5.程万才、徐国奋，由陈建国指派负责现场管理和招募工人，两人均未取得相应的安全管理资格，未认真履行安全生产工作职责，未对工人进行安全教育培训，未告知从业人员作业场所和工作岗位存在的风险因素、防范措施，对本起事故负有安全管理责任，建议由溧阳市水利市政建筑有限公司依据相关规定给予处理。

6.颜斌，上海建工集团股份有限公司常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线工程项目部经理，未认真履行安全生产工作职责，未加强施工现场安全管理，对本起事故负有管理责任，建议由上海建工集团股份有限公司依据相关规定给予处理。

7.沈繁强，上海建工集团股份有限公司常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线工程项目部安全主管，未认真履行安全生产工作职责，加强对分包单位的安全管理，对本起事故负有安全管理责任，建议由上海建工集团股份有限公司依据相关规定给予处理。

8.杨云华，江苏东南工程咨询有限公司常合高速公路茅山互通至金坛滨湖新城连接线工程总监办总监，对施工现场安全管理人员是否到岗核查不严，对工程现场的安全监理不到位，对本起事故负有监理责任，建议由江苏东南工程咨询有限公司依据相关规定给予处理。

上述人员以及在本起事故中负有责任的其他人员由各自单位依据管理规定进行处理，并将处理结果报常州市金坛区安全生产监督管理局备案。

建议各相关职能部门对在本起事故中负有责任的单位和个人视情节轻重给予相应的处理。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门与单位要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.必须切实落实企业安全生产主体责任，加大事故隐患排查治理力度，严格对照相关法律法规和技术标准，根据生产特点进行风险辨识，认真排查治理各类事故隐患，切实提升本质安全水平。

2.溧阳市水利市政建筑有限公司严禁借用资质给不具备施工资质、资格的单位或个人承接工程，必须配齐施工现场的管理人员，加强作业现场安全管理，加强对施工现场的危险因素辨识和管控，结合风险分析制定切实可行的安全管理制度及岗位操作规程，加强对从业人员的培训，提高从业人员危险辨识和防范事故的能力。

3.上海建工集团股份有限公司作为工程总包单位，必须切实履行总包单位的安全管理职责，将分包单位的安全生产工作纳入本单位安全生产管理体系进行统一协调管理，定期进行安全检查，发现存在安全问题的，应当及时督促整改。

4.江苏东南工程咨询有限公司必须切实履行监理单位的安全监理职责，对分包单位的资格条件、签订的分包合同进行严格审查，认真核实分包单位人员的身份，加强对分包工程的安全监理。发现存在安全问题的，应当及时责令整改并向建设单位及有关部门报告。

5.工程主管部门应当切实履行监督管理职责，督促工程各参建单位依法履行安全生产主体责任，加大对在建工程的监督检查，及时协调解决施工过程中的安全问题。

附：溧阳市水利市政建筑有限公司“3·30”机械伤害事故调查组人员签字表