常州市常武橡塑制品有限公司“4·3”一般机械伤害事故调查报告

2018年4月3日，位于南夏墅街道的常州市常武橡塑制品有限公司三车间内，1名操作工在手动更换压延薄膜收卷机塑料卷时，被滚轴卷入受伤，经送武进医院南院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、武进公安分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

常州市常武橡塑制品有限公司（以下简称：常武橡塑公司），成立于1999年4月13日，注册地址：武进区南夏墅街道庙桥街，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：宋仁南，统一社会信用代码：9132041271401085XF，注册资本：5000万元，经营范围：塑料制品（除医用塑料制品）、箱包革、人造革、文化用品、电子元件、机械零部件制造加工等。公司目前有员工250人，2017年产值4.2亿元左右。

（二）事故设备情况

事故设备名称：ZGJ-1800全自动中心收卷机，制造厂家：江阴市翔泰机械制造有限公司，该设备设用于服装、箱包、雨衣、等人革类的收卷。外形尺寸：长2.4米宽2.35米高3.1米，卷取线速度：0-120米/分。事故设备自2016年10月投入使用至今，未出现故障。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2018年4月3日晚，常武橡塑公司三车间组织正常夜间作业，由班长吴有取、副班长车超、看边工胡小松负责操作收卷机。19时10分左右，塑料压延膜收卷机进行换卷后，后续的塑料膜未能卷上新卷轴，负责看边的操作工胡小松看到后不听工友副班长车超劝阻，冒险从设备左侧底部钻入卷轴下方，右手将塑料膜扶到卷轴上时，被高速旋转的卷轴卷入受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，常武橡塑公司立即开展应急处置将机器关停，并迅速将伤者送至武进医院南院抢救，但因伤势过重，胡小松经抢救无效死亡。

接到事故报告后，区安监局、武进公安分局、南夏墅街道办事处及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，责令常武橡塑公司事故车间停产整顿，同时要求全力做好事故的善后处理工作。2018年4月8日，事故单位与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况:

胡小松，男，汉族，42岁，操作工，四川省仁寿县人，上班1个月。

2、直接经济损失：约140万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

操作工胡小松是新职工，安全意识淡薄。他在发现设备不能自动卷布的异常情况下没能及时向机修人员报告并停车检查，而是冒险钻入设备内部，徒手将塑料膜扶到高速（速度约60-100米/分之间）旋转的卷轴上被卷入受伤，胡小松的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、常武橡塑公司三车间主任王小宇安全管理不到位，未认真开展车间的安全教育培训，尤其是对新员工的安全教育培训不到位，未能发现并及时制止员工冒险的作业行为。

2、常武橡塑公司主要负责人宋仁南未切实履行主要负责人的安全管理职责，未制定安全生产教育培训计划，对新职工安全生产教育培训学时不足，安全教育培训工作开展不到位。

3、常武橡塑公司安全生产主体责任落实不到位，一是安全生产教育培训工作开展不到位，尤其是新员工三级安全教育培训工作不到位；二是事故隐患排查治理不到位，未在事故设备传动部位增设相关的安全防护栏，未张贴“禁止进入”等安全警示标识；三是对设备可能出现的故障没有采取有效的安全防范措施，员工应急处置不当，发现异常情况没能及时向机修人员报告并停车检查。

（三）事故性质

经调查认定，常武橡塑公司三车间发生的“4·3”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、操作工胡小松安全意识淡薄，不听工友劝阻，严重违章冒险作业，违反了设备使用说明书第七条第1项规定“本机必须由专职岗位人员操作，发现异常情况要及时向机修人员报告并停车检查”的规定，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其相应责任。

2、常武橡塑公司三车间主任王小宇安全管理不到位，未认真开展车间的安全教育培训，尤其是对新员工的安全教育培训不到位，未能发现并及时制止员工冒险的作业行为，对事故发生负有管理责任。建议常武橡塑公司按照公司规定进行严肃处理。

3、常武橡塑公司主要负责人宋仁南未切实履行主要负责人的安全管理职责，未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训工作开展不到位，未切实履行主要负责人的安全管理职责。建议常州市武进区安全生产监督管理局对宋仁南个人实施行政处罚。

4、常武橡塑公司安全生产主体责任落实不到位，一是安全生产教育培训工作开展不到位，尤其是新员工三级安全教育培训工作不到位；二是事故隐患排查治理不到位，未在事故设备传动部位增设相关的安全防护栏，未张贴“禁止进入”等安全警示标识；三是对设备可能出现的故障没有采取有效的安全防范措施，员工应急处置不当。对事故的发生负有责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对该公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、常武橡塑公司事故发生单位要认真吸取事故教训，举一反三，强化企业安全生产主体责任意识，要牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，严格按照安全生产标准化的要求落实防范措施。一是要加强从业人员的安全教育培训，尤其是对新员工的三级安全教育培训；二是要认真开展隐患排查治理工作，切实提高生产现场的安全防护措施；三是要加大对生产现场的安全监管力度，杜绝员工的“三违”现象，确保安全生产。

2、南夏墅街道办事处及其有关职能部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，要层层落实责任，加强事故警示教育，督促辖区内企业切实加强生产作业现场的安全管理，防止类似事故再次发生。