常州市惠泽电镀有限公司“3·9”一般机械伤害事故调查报告

2018年3月9日，位于嘉泽镇的常州市惠泽电镀有限公司3号镀锌车间内，1名操作工在调试镀锌吊镀线过程中，被自动移动运行的龙门吊挤压受伤，经抢救无效死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、武进公安分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

常州市惠泽电镀有限公司（以下简称：惠泽电镀公司），类型：有限责任公司，经营场所：武进区嘉泽镇成章街，法定代表人：徐惠静，主要负责人：王建新，注册资本：300万元，统一社会信用代码：91320412660085994C，成立日期：2007年4月20日，经营范围：热镀锌、镀铜、镀铬、镀锌、锌压铸、抛光、石墨密封件、锁及配件、灯具电器配件及五金加工等。

（二）事故车间情况

2017年12月26日，惠泽电镀公司与于利荣签订《承包经营合同》，双方约定由于利荣承包惠泽电镀公司的3号电镀车间并以惠泽电镀公司的经营范围从事生产经营，在合同中明确了承包方和发包方的相关责任。2018年1月10日，双方签订了《电镀车间安全生产责任书》，明确承包人于利荣要按照惠泽电镀公司的安全管理体系和安全生产管理制度，从事生产经营，定期开展安全生产宣传教育，组织安全生产知识培训等。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2018年3月9日上午，惠泽电镀公司3号镀锌车间（于利荣承包车间）组织进行电镀设备运行调试。11时许，操作工王良刚独自在镀锌吊镀线南侧进行调试过程中，上身从护栏横杆下方探入电镀槽上方查看电镀槽情况时，被自动移动运行的龙门吊卡住挤压受内伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，于利荣立即迅速开展救援将龙门吊开走，并拨打“120”，伤者王良刚经“120”急救车送武进中医院抢救无效死亡。

接到事故报告后，区安监局、武进公安分局、嘉泽镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求该公司3号镀锌车间立即停产整顿，全面排查事故隐患，同时做好事故的善后处理工作。3月14日，事故单位与死者家属达成善后赔偿协议，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况

王良刚，男，汉族，43岁，操作工，贵州省修文县人。

2、直接经济损失：约111万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因：

1、操作工王良刚安全意识差，未仔细观察吊镀线上的龙门吊运行情况，便冒险穿过护栏到电镀槽上方查看，导致被运行的龙门吊挤伤。

2、3号镀锌车间镀锌吊镀线护栏安装不到位，护栏中间未安装防护横杆，无法有效阻挡人员穿越。在龙门吊运行移动的危险区域没有设置安全警示标志。

王良刚冒险作业的不安全行为和3号镀锌车间吊镀线护栏的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因：

1、3号镀锌车间主任（承包人）于利荣安全管理不到位，未能及时发现并消除员工违章冒险作业的事故隐患。

2、惠泽电镀公司主要负责人王建新履行安全生产管理职责不到位，未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未切实制定安全生产教育培训计划并严格实施。

3、惠泽电镀公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，安全生产教育培训工作开展不到位，未如实记录安全教育培训内容，事故隐患排查治理制度落实不到位，未采取技术措施及时排查并消除生产现场存在的事故隐患。

（三）事故性质：

经调查认定，在惠泽电镀公司3号镀锌车间发生的“3·9”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、操作工王良刚安全意识差，忽视安全。他在调试作业过程中未仔细观察吊镀线上的龙门吊运行情况，便冒险穿过护栏进入到电镀槽上方查看，导致被龙门吊挤伤，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、3号镀锌车间主任（承包人）于利荣安全管理不到位，未能及时发现并消除员工违章冒险作业的事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议惠泽电镀公司按照公司规定严肃处理。

3、王建新作为公司主要负责人，履行主要负责人的安全生产管理职责不到位，未认真督促检查安全生产工作，没有及时消除事故隐患，未切实制定安全生产教育培训计划并严格落实，对事故发生负有领导责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对王建新实施行政处罚。

4、惠泽电镀公司安全生产主体责任落实不到位。安全管理不到位，安全生产教育培训工作开展不到位，未能如实记录安全教育培训内容，事故隐患排查治理制度落实不到位，未采取技术措施及时排查并消除生产现场存在的事故隐患，对该起事故的发生负有责任。建议由常州市武进区安全生产监督管理局对该公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、惠泽电镀公司要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐。一是要进一步健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；二是要切实加强生产现场的安全管理，督促员工严格遵守安全操作规程；三是要认真开展安全生产大检查，严格落实隐患排查治理制度，定期排查事故隐患并及时整改到位；四是持续有效运行安全生产标准化工作，严格对照标准要求进行安全生产管理，有效杜绝事故的发生。

2、嘉泽镇政府及其有关职能部门要深刻吸取事故教训举一反三，要组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作，及时向辖区内企业通报事故情况，加强对辖区生产经营单位的安全监管，切实避免类似事故的再次发生。