常州市祥鑫人力资源服务有限公司“1·16”一般车辆伤害事故调查报告

2018年1月16日，位于常州经开区的常州中发炼铁有限公司内, 外包单位常州市祥鑫人力资源服务有限公司在组织作业时发生一起车辆伤害事故，导致1名工人死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区安监局会同经开区纪工委、市公安局经开区分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1、常州市祥鑫人力资源服务有限公司（以下简称：祥鑫公司），成立于2010年9月3日，注册地址：天宁区劳动西路32号，类型：有限责任公司，法定代表人：徐欣，主要负责人：罗芸，统一社会信用代码：91320402561769493P，注册资本：50万元，经营范围：境内劳务派遣，企业管理咨询服务，信息咨询服务等。2017年营业收入约1000万元。

2、常州中发炼铁有限公司（以下简称：中发公司），法定代表人：汪凤妹，注册地址：常州市武进区遥观镇印墅村，注册资本：20000万元，成立日期：2003年1月15日，统一社会信用代码：91320412752717370U，年产值约200亿元，在册职工2800人，经营范围：烧结矿、球团矿、高炉生铁、矿渣销售，铁水生产和销售。

（二）中发公司与祥鑫公司劳务外包及安全管理情况

1、2017年7月1日，中发公司与祥鑫公司签订《劳务外包合同》，双方明确协议期限为2017年7月1日至2018年6月30日，祥鑫公司负责承包中发公司钢渣加工场劳务工作，双方约定每月劳务费用总包为150000元。合同中明确了双方的权利和义务。双方也签订了外协单位安全生产责任书，明确了安全生产责任，由祥鑫公司对其作业现场的安全生产负直接责任。

2、中发公司定期对祥鑫公司劳务区域进行安全检查，并每月召开2次安全教育会议。祥鑫公司派员参加会议后，由每个工段负责每月开展2次安全培训。2017年5月份，钢渣加工场进行了危险源目视化管理，对压球铲车上料区域的危险因素和应对措施等进行了公示，并张贴了“小心车辆，当心火灾，禁止吸烟”等安全警示标志。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2018年1月16日17时24分左右，位于常州经开区的常州中发炼铁有限公司炉渣厂区内，祥鑫公司工人景咸波（驾龄7年）正常驾驶载重5吨的装载机（速度2-3米/小时，空车），从装料车间返回到压球车间途中，祥鑫公司皮带清扫工安小英从压球车间通道南侧围墙区域突然窜出，直接撞到装载机右前轮上，被装载机压中头部受伤，安全帽也被压碎。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，景咸波立即报告公司领导，并拨打“120”和“110”。经“120”急救人员到场确认安小英已经死亡。

接到事故报告后，区安监局、市公安局经开区分局、区安监局经开区分局等有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求祥鑫公司全力做好事故的善后处理工作。2018年1月22日，祥鑫公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况

安小英，女，汉族，50岁，清扫工，四川省绵阳市人。

2、直接经济损失：约89.5万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

祥鑫公司皮带清扫工安小英安全意识差，在钢渣加工场污泥压球车间围墙区域内走出来时未仔细观察周边环境，未沿墙安全行走，而是直接撞到行驶中的装载机右前轮被压受伤，其不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、祥鑫公司主要负责人罗芸安全管理不力，未认真检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产现场存在事故隐患，未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训工作不到位。

2、祥鑫公司安全生产管理不到位，劳动组织不合理，未制定事故隐患排查治理制度，未及时消除生产现场存在的事故隐患，安全教育培训工作开展不到位。

（三）事故性质

经调查认定，祥鑫公司发生的“1·16”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、皮带清扫工安小英安全意识差，在生产区域行走时未仔细观察周边环境，直接撞到行驶中的装载机右前轮，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、祥鑫公司主要负责人罗芸未认真检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产现场存在事故隐患，未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训工作不到位，对事故发生负有管理责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对罗芸个人实施行政处罚。

3、祥鑫公司安全生产管理不到位，劳动组织不合理，未制定事故隐患排查治理制度，未及时消除生产现场存在的事故隐患，安全教育培训工作开展不到位，对该起事故的发生负有责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对祥鑫公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、常州市祥鑫人力资源服务有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，要层层落实责任。一是要进一步完善安全生产规章制度及操作规程；二是加强对员工的安全生产教育培训，保证员工具备必要的安全生产知识，并掌握本岗位的安全操作技能，经考核合格方可上岗作业；三是加强对生产现场的事故隐患排查治理工作，应当及时督促整改发现的隐患；四是要加强作业现场的安全管理，杜绝员工的“三违”现象，确保生产安全。

2、常州中发炼铁有限公司作为发包单位，要进一步加强外包外协单位安全生产工作，落实安全生产主体责任，对外包单位的安全生产工作加强统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应及时督促整改，确保生产安全。