江苏习胜集团有限公司常州分公司“5.19”物体打击一般事故调查报告

2017年5月19日10时20分左右，位于常州市新北区孟河镇蔡家村委孔村（红吉支线1号）配变增容改造工地，江苏习胜集团有限公司常州分公司员工李加录在辅助安装调整变压器台架时，因避让不及，被变压器台架压到头及身体上部，现场工友组织施救并报警，李加录经送常州市新北区孟河中医医院抢救无效死亡。

根据市政府授权组成事故调查组，市安监局分管局长任组长，市安监局、公安局和总工会等部门有关人员参加，并邀请新北区检察院有关人员参与，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

1、企业名称：江苏习胜集团有限公司常州分公司

2、企业地址：武进高新区邱墅工业园内（降子路20号）

3、企业类型：有限责任公司分公司

4、法定代表人：徐军

5、经营范围：为总公司承接合同业务、承装、承修，承试电力设施；机电设备安装工程专业承包三级；送变电工程专业承包三级；电力行业（送电工程、变电工程）专业丙级；电力工程设计服务。

二、事故概况

1、发生时间：2017年5月19日10时20左右

2、发生地点：常州市新北区孟河镇蔡家村委孔村（红吉支线1号）

3、伤亡情况：死亡1人

4、死者情况

5、事故类别：物体打击

6、直接经济损失：110万元

三、项目情况

常州本部10KV绥南线孟河红吉配变增容改造工程（编号PWGC20170754），由常州晋陵电力实业有限公司总承包，分包人为江苏习胜集团有限公司常州分公司。

2017年2月5日，常州晋陵电力实业有限公司与江苏习胜集团有限公司常州分公司签订了《建设工程施工承揽合同》。开工日期为2017年3月，实际开工以甲方工程实际进度为准。本工程暂估2万元。

四、事故经过

2017年5月19日9时左右，根据公司总经理徐军的安排，施工队长杨新带领刘伟、高杰、王冬、陆锦锋和李加录等6人到达新北区孟河镇蔡家村委孔村（红吉支线1号）配变增容改造工地，随后公司安全员陈强、吊车司机王志强也到达施工现场。当天主要工作是安装出线箱、变压器及接线等工作。9时30分左右，施工队长杨新安排刘伟、高杰等4人将出线箱台架固定在两边的电杆上，使用吊车将出线箱吊放到台架上，随后在出线箱上方约0.3米处安装变压器台架，并将变压器吊放到台架上，安排李加录在地面辅助作业。10时20分左右，变压器吊放到台架上后，因台架高低不平，刘伟就站在变压器台架上用榔头敲击北边电线杆上的台架，使台架下落达到水平，突然固定在两根电线杆上的变压器台架同时整体下滑，趴在出线箱上辅助作业的李加录躲避不及，被变压器台架砸中头及身体上部，现场工友发现后，立即组织施救，拆除变压器西侧台架，将李加录救出并送常州市新北区孟河中医医院抢救，李加录终因伤势严重，抢救无效死亡。

五、事故原因分析

经调查，事故发生时，王冬、高杰站在南边电线杆及变压器台架两侧作业，刘伟、陆锦锋站在北边电线杆及变压器台架两侧，刘伟用榔头敲击固定在北边电线杆上的台架进行调整台架水平作业，李加录站在北边西侧出线箱的台架上，上半身探进出线箱与变压器台架之间进行辅助作业。

经现场勘查，变压器、电线杆成南北向。出线箱北侧台架距地面约1米、出线箱南侧台架距地面约1.4米；变压器北侧台架距地面约3米、变压器南侧台架距地面约3.4米，两个台架同向北侧倾斜角约30度。变压器重约1000公斤。两侧的电线杆间距约2.5米，在两侧的电线杆上有变压器台架下滑的痕迹。

事故调查组经过调查、取证和分析，认为事故原因如下：

（一）直接原因

施工人员冒险作业，是造成这起事故的直接原因。

李加录在变压器台架未固定好的情况下，自行攀爬上出线箱台架，身体上半身探进出线箱与变压器台架之间进行冒险作业，对险情辨识、防范不足，当变压器台架受外力敲击突然整体下滑时，李加录躲避不及被变压器台架砸中头及身体上部，导致事故发生，是造成这起事故的直接原因，也是主要原因。

（二）间接原因

施工组织、监督管理不到位，是造成这起事故的管理原因。

江苏习胜集团有限公司常州分公司现场施工组织管理不到位，未督促施工人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未落实安全交底，未加强施工现场安全检查，未及时发现并消除事故隐患，是造成这起事故的管理原因。

六、责任认定和建议处理意见

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为这是一起因施工人员冒险作业、施工组织管理不严、安全教育培训不到位而引发的生产安全责任事故。对有关责任单位和责任人提出建议处理意见如下：

1、李加录，江苏习胜集团有限公司常州分公司普工，对险情辨识不足，冒险作业，不慎被变压器台架砸中头及身体上部而酿发事故，对这起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再予以追究。

2、陈强，江苏习胜集团有限公司常州分公司安全员，未认真履行安全生产岗位工作职责，施工现场安全检查不力，未及时发现并制止施工人员冒险行为，对这起事故负有安全监督责任，建议江苏习胜集团有限公司常州分公司按照公司管理规定对其进行处理。

3、杨新，江苏习胜集团有限公司常州分公司施工队长，未认真履行安全生产岗位工作职责，班前安全交底不到位，施工中未及时发现并制止施工人员冒险行为，对这起事故负有管理责任，建议江苏习胜集团有限公司常州分公司按照公司管理规定对其进行处理。

4、江苏习胜集团有限公司常州分公司，未认真落实企业安全生产主体责任。未加强现场施工的安全管理，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《安全生产法》第四十一条的规定，对这起事故负有管理责任，建议由常州市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定，对江苏习胜集团有限公司常州分公司实施行政处罚。

七、防范措施

江苏习胜集团有限公司常州分公司“5.19”物体打击一般事故教训深刻，必须高度重视，采取措施，认真整改，举一反三，防止类似事故的发生。

1.江苏习胜集团有限公司常州分公司要严格执行国家有关安全生产法律法规的规定，认真履行安全生产企业主体责任。要进一步加强施工现场的组织管理，加大施工现场安全检查力度，认真落实班前安全交底。要加大对员工的安全教育培训力度，杜绝冒险作业行为，进一步提高员工危险辨识和防范事故的能力，确保安全生产与文明施工。

2.常州晋陵电力实业有限公司要加强对分包单位的安全管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改,确保安全生产。