城阳区“6.16”青岛青特众力车桥有限公司一般物体打击事故调查报告

2017年6月16日10时45分许，青岛青特众力车桥有限公司机加工车间一工人（王庆书，男，37岁，个人具体信息见附件1）在操作料片吊运装置进行料片吊装时，吊运装置所属可移动龙门架发生倾覆并将其头部砸伤，后经抢救无效死亡，事故造成直接经济损失160万元。
事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局主要领导任组长，区安全监管局、区监察局、区总工会、城阳公安分局、惜福镇街道办事处有关人员参加的事故调查组（邀请城阳区人民检察院和安全专家参加，具体名单见附件2），通过现场勘查、查阅资料、调查询问、技术分析等手段，对该事故进行了全面调查，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，并根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，在此基础上，形成本调查报告。
一、事故基本概况
（一）事故涉及单位基本情况
1.事故发生单位为青岛青特众力车桥有限公司，注册地址为青岛市城阳区正阳东路777号，法定代表人纪建奕。公司成立于2003年11月，主要从事生产、加工：车桥、汽车零部件（不含发动机）、农机产品、聚氨脂制品、五金工具等。
2. 事故设备制作安装单位为济南旋风数控设备有限公司，注册地址为济南市天桥区历山北路198号国际五金城A-316，法定代表人刘花。公司成立于2010年4月，主要从事金属切割机床、金属焊接设备、电动工具的制造、销售等。
（二）数控等离子切割成套设备情况
2016年9月，青岛青特众力车桥有限公司（以下简称众力公司）与济南旋风数控设备有限公司（以下简称旋风公司）签订了《数控火焰切割机委外改造合同》及《数控火焰切割机等离子改造技术协议》，委托旋风公司对机加工车间的一台数控火焰切割机进行设备改造，利用众力公司原有闲置的一部等离子电源（含割炬）交由旋风公司设计制作成一台数控等离子切割机。该数控等离子切割机硬件主要由行走机床、横向移动体、数控系统、等离子切割系统、精密行走轨道系统、等离子弧压式自动调高装置、等离子割炬防撞装置、料片吊运装置、除尘系统及除尘式料台等组成。行走机床及料片吊运装置共用同一轨道系统，其中料片吊运装置为手动推拉移动、电动葫芦起吊。主要技术指标：切割机跨距4m；有效切割宽度3.2m；切割机轨道长度12m；有效切割长度10m。
2016年10月14日至17日，众力公司派员到旋风公司对制作完成的数控等离子切割机成套设备进行了预验收并提出了部分整改要求。2016年10月21日，旋风公司完成整改后将设备运抵众力公司并进行现场安装，2016年11月3日完成安装调试及试切工作后，旋风公司安装人员返回。
在数控等离子切割机成套设备试运行期间，众力公司发现该设备存在料片吊运装置龙门架“比较笨重，操作工拖动时费力”以及除尘设备设置位置造成 “除尘器滤芯更换极不便捷”等问题，向旋风公司提出再次改造的要求。2016年11月21日至23日，旋风公司派人到众力公司对数控等离子切割成套设备进行了部分改动（以下简称二次改造）。其中除尘设备按照众力公司要求由等离子切割机西南侧向北移位约1m以利于使用上方行车吊装除尘器滤芯；料片吊运装置龙门架立柱下部底座参考该车间火焰切割设备的料片吊运系统，由原宽度150cm、同侧轮距127cm改为宽度60cm、同侧轮距41.5cm，高度由235cm降为180cm。
在继续试生产一段时间后，2017年2月20日，众力公司组织设备、工艺、安全、生产车间等部门对数控等离子切割成套设备进行了内部验收，验收结论为“设备合格，满足正常生产需求”。
（三）事故现场勘验情况
事故发生点位位于众力公司机加工车间桥壳生产线数控等离子切割机工作区域。该数控等离子切割机料台格栅上遗留有已完成桥壳片切割的钢板（12mm*2200mm*9000mm）一张，一台料片吊运装置倾倒于钢板上。钢板中部偏南位置遗留有码放整齐的桥壳片一叠（单片质量约41kg），等离子切割机行走机床下方的一排桥壳片除第一片（自南向北计算，下同）已完成下料码放外，其余切割完的桥壳片均未从钢板上完成下料。第一片桥壳位置下方格栅及第二片桥壳片上遗留有大量血迹，第三桥壳片上遗留有永磁吸盘一具（型号PML-600，最大提升质量600kg）。等离子切割机行走机床上有数处料片吊运装置龙门架倾倒时造成的撞击、刮擦痕迹。经调查了解，事故发生时的料片吊运装置倾倒于等离子切割机行走机床上，永磁吸盘位于第二桥壳片中部并与吊运装置电动葫芦吊钩挂钩，因抢救伤者王庆书需要，现场工人将料片吊运装置向东位移约3米并平放于料台钢板上，永磁吸盘亦被摘除吊钩后搁置于第三片桥壳片上。
经进一步勘验发现，数控等离子切割机的除尘设备与机床驾驶座椅安装在同一侧面，因平面高差未解决好，导致切割机行走机床沿轨道移动至距轨道西端约50cm时，驾驶座椅底面遇除尘设备的风道顶面阻碍，无法继续向西运行到终端位置，造成已切割的最西侧桥壳片因行走机床无法向西移出切割区域而处于行走机床下方，导致料片吊运装置不能直接垂直起吊，形成歪拉斜吊。
（四）事故单位安全管理基本情况
众力公司系青特集团有限公司（以下简称集团公司）全资子公司，其安全生产管理体系由集团公司（集团公司于2004年7月通过了安全生产标准化二级评审达标验收，其后在2011年11月、2014年11月均通过了标准化二级延续性考评）统一建立，众力公司组织实施落实。众力公司提供的其组织实施的安全管理责任制体系、安全生产管理制度和操作规程、应急体系管理、隐患排查治理等基础安全管理记录及其档案资料齐全。众力公司提供的《职工登记表》显示，事故中死者王庆书于2017年2月20日进厂，工作岗位为“等离子切割”，提供的《新员工入职培训》及《企业从业人员安全培训登记卡》记录了王庆书于2月20日至2月24日分别进行了厂级、车间级和班组级的三级岗前安全教育培训，并提供了安全帽和劳保鞋的发放记录，以上记录均有王庆书本人签字。事故发生后，调查组从数控等离子切割机事故现场调取了《岗位风险告知卡》，该《岗位风险告知卡》中，众力公司分析了本岗位包含“作业岗位起重机械及起重吊物”在内的8项危险因素，提出了“按规定穿戴防护用品”及“使用行车及调运物品时，严格执行‘十不吊’规定”等8项应对措施。调取的《员工安全职责》、《青岛青特众力电动葫芦式吊车操作维护规程Q/QTJ47-013-2015》、《青岛青特众力数控切割机安全技术操作规程Q/QTJ45-121-2012》中，均有对吊运作业的“十不吊”等相关要求。
（五）有关部门、单位安全生产监督检查工作情况
2015年，城阳区安全生产监督管理局将青特集团有限公司列入年度《安全生产监管执法工作计划》。2015年11月5日，执法人员对青特集团园区内的众力公司进行了安全生产执法检查，并针对检查中发现的危险化学品管理、警示标志等方面的安全生产隐患下达了责令限期整改指令。2015年12月9日，执法人员对众力公司安全生产隐患整改情况按期进行了复查并出具了复查意见书。2017年2月16日，惜福镇街道安监办执法人员对众力公司的安全管理情况进行了巡查检查，并针对发现的教育培训、劳动防护等方面的安全生产隐患下达了责令限期整改指令。2017年3月2日，对众立公司安全生产隐患整改情况按期进行了复查并出具了复查意见书。
经事故调查进一步核实认定，上述检查过程中，监察执法人员下达的监察指令与复查记录相符，众力公司对监察执法中发现的安全生产隐患均予以了整改，证据资料齐全。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。经调查询问及现场勘查分析，确定了以下事故经过：
2017年6月16日早7时许，众力公司机加工车间白班工人王庆书开始工作。当日工作内容为使用数控等离子切割机对12mm*2200mm*9000mm钢板进行桥壳片切割。该工序主要作业流程为：钢板吊放（行车配合）→桥壳片切割→冷却钢板→桥壳片下料整理（使用料片吊运装置将切割的桥壳片从钢板上吊起取出摆放整齐）→桥壳片吊运存放（行车配合）。当日10时45分许，王庆书将永磁吸盘吸附在切割机行走机床下方的一块桥壳片中部，后使用料片吊运装置的电动葫芦进行挂钩起吊。在操作线控开关进行起吊过程中，料片吊运装置被自身起吊拉力拉向行走机床方向倾倒，处于吊运装置与行走机床之间约1米宽狭窄区域的王庆书头部遭受吊运装置龙门架横梁打击，当场倒在料台上。
（二）事故现场处置及救援情况。
事故发生后，现场附近几名工人迅速赶到，发现呈侧卧状倒在料台上的王庆书已无意识，头部及口鼻耳部向外流血，工友们立即使用绷带包扎止血，同时通知车间主任。车间主任立即向公司领导进行了汇报，并拨打120电话求援。120救护车赶到公司后，根据现场救助伤者王庆书需要，工友们将倾倒在机床上的料片吊运装置移开，将王庆书抬上救护车紧急送往城阳第三人民医院进行抢救。当日11时45分许，王庆书经抢救无效死亡。
事故发生后，众力公司将事故情况向惜福镇街道办事处进行了报告，随即惜福镇街道办事处按程序将情况向区政府应急办和区安全监管局进行了报告，并组织到救治医院进行了伤情核查并跟踪救治情况。得到事故信息报告后，区政府分管领导带领公安、安监等部门负责人及时赶赴事故现场，责成公安部门对车间主任赵志涛、工段长王继召等人采取了控制措施，并要求惜福镇街道办事处全力协调处理好相关善后工作。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
该事故造成1人死亡，直接经济损失160万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
操作人员违规冒险作业是造成本次事故的直接原因。操作人员王庆书事发当日未佩戴安全帽，在操作料片吊运装置进行下料吊运作业过程中，未按照工作要求检查桥壳片与板料间是否存在切割不彻底、焊渣黏连、剖面挂扯等未完全脱离固定点的情况就进行歪拉斜吊，违反《青岛青特众力电动葫芦式吊车操作维护规程Q/QTJ47-013-2015》3.3第3条“吊件未完全脱离固定点，不符合安全要求不吊”、第5条“歪拉斜挂、超行程不吊”等规定，致吊运装置失稳倾覆，且其冒险站在机床与吊运龙门架之间的狭窄区域内操控吊装作业，致吊运装置失稳倾覆后躲闪不及被龙门架横梁直接砸中头部，经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.设备安装位置不合理、工艺控制存在缺陷是事故发生的间接原因之一。
该数控等离子切割机成套设备中的除尘设备由原安装位置更改为现有位置后，驾驶座椅底面遇除尘设备的风道顶面阻碍，切割机纵向行走移动无法到达轨道终端，导致有效切割长度缩短，致使操作人员在切割9米以上钢板时，就会出现其所切割的桥壳片被切割机行走机床遮挡而无法直接垂直起吊的情况，该隐患致使员工斜拉歪吊的违章行为长期存在。
2.在对设备进行新技术改造及升级时，未及时开展有效安全风险辨识并采取可靠的安全防护措施，也是事故发生的间接原因之一。
数控等离子切割机设备及其附属料片吊运装置等系众力公司2016年经2次技术改造升级的新成套设备。在新成套设备安装及二次改造过程中，设备的切割技术由火焰切割变更为等离子切割，料片吊运装置基座亦较以前缩窄了2/3。在设备改装升级过程中，众力公司未认真对改装升级后的新设备存在的安全风险进行科学有效研判，对新成套设备的安全性能了解掌握不够，未能够采取防倾翻保护等可靠的安全防护措施，致使吊运装置在超载吊运及斜拉歪吊时，极易造成调运装置重心失衡发生倾覆。
同时，经现场勘察发现，已完成切割的桥壳片亦存在切割分离不彻底、焊渣与原材料钢板有相互黏连现象，料片切割面在垂直度上亦有偏差，致王书庆在进行料片吊装操作中发生歪拉斜吊时，出现地锚效应，从而使无防倾翻保护措施的龙门架发生倾覆。
3.企业安全生产管理上的缺陷是本事故发生的又一间接原因。
发生事故的设备二次改造随意性大，只注重于现场使用方便而忽视了其安全性能，致使除尘设备阻挡机床行走行程造成遮挡切割件，其设备本身就存在无法直接垂直起吊的先天性隐患。在相关操作工人发现并反映此问题时，相关管理人员未予以重视并上报公司采取措施处理隐患，致使斜拉歪吊行为长期存在。同时，据众力公司提供的等离子切割机《设备改造/项修验收单》显示，在该设备二次改造后，公司对其组织内部验收时，参与验收的安全和设备管理部门未对该设备存在的安全风险进行有效辨识，在开展的日常安全检查和隐患排查中也未能及时发现和处置，风险管控和隐患排查工作不彻底、不落实。另外，众力公司对王庆书不按规定佩戴防护用品上岗作业等违章行为未能够及时予以纠正、制止，安全安全管理上亦存在缺陷。
（三）事故性质
综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问等情况，认定该起事故一起因设备设置不合理、安全管理不到位、人员违章冒险作业所引发的一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）建议由城阳区安全生产监督管理局对青岛青特众力车桥有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚，并对主要负责人王令民处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
（二）建议区政府安委会办公室按照《城阳区安全生产“黑名单”管理制度》的规定，将青岛青特众力车桥有限公司列入黑名单管理，管理期限为一年，并按照《城阳区安全生产违法违规信息定期集中公布制度》的规定予以集中公布。
（三）建议由城阳区安全生产监督管理局依据《安全生产培训管理办法》责令青岛青特众力车桥有限公司主要负责人和安全管理人员重新参加安全生产培训。
（四）对相关人员的处理建议。
1.王继召，加工车间工段长，对员工反映的等离子切割机行走机床行程受限导致吊运装置下料时斜拉歪吊的隐患未及时上报公司予以排除，而是变通让员工用“先吊一头，再吊中间”的方法“克服”隐患；对工段员工未佩戴安全帽的行为未及时予以纠正，责成青岛青特众力车桥有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
2.韩文宝，设备工装部经理，等离子切割机设备二次改造现场负责人，在二次改造过程中及后期由设备工装部组织其他各部门参与的众力公司内部验收过程中，忽视对设备安全性的要求，未发现并排除事故隐患，责成青岛青特众力车桥有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
3.刘存帅，机加工车间副主任兼安全管理员，在日常管理过程中，未认真排查事故隐患，责成青岛青特众力车桥有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
4.赵志涛，机加工车间主任，未认真履行管生产必须管安全的管理职责，在组织车间安全检查及参与设备验收过程中，未认真排查事故隐患，责成青岛青特众力车桥有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
5.责成青岛青特众力车桥有限公司对其他参与与该成套设备有关的厂级、车间级、班组（工段）级安全检查的人员，以及参与该设备二次改造及内部验收的相关部门和人员，按照公司有关管理规定作出严肃处理。
青岛青特众力车桥有限公司对上述人员处理结果书面报城阳区安全监管局备案。
六、事故防范措施
（一）众力公司要深刻汲取事故教训，认真落实安全生产主体责任，切实加强企业的安全生产管理。对设备技术升级改造项目，要从设计审查、安装、验收、使用等各个环节层层落实安全生产责任，切实加强审查把关。要全面加强安全风险管控和事故隐患排查治理，强化对安全管理人员落实安全生产责任制的监督检查，促其认真履职，不断加大对事故隐患及“三违”现象的查处力度，杜绝类似事故的再次发生。
（二）众力公司要针对本次事故暴露出的相关作业中存在的问题，立即对相关操作规程、作业指导书及岗位风险告知进行修订。对该设备存在的龙门架底座轮距偏小，倾翻力矩小和设备空间布局不合理以及无防倾翻措施等问题要立即加以整改，彻底消除安全隐患。
（三）众力公司要认真修订和完善设备管理相关管理制度及操作规程，明确岗位职责范围及岗位安全操作内容。要加强对特种工艺装备的操作技能培训，严格落实新员工入职培训/转岗培训管理规定，完善师傅带徒弟制度，进一步严格出徒标准。要严格新、改、扩建项目安全设施“三同时”，强化安全生产源头管理，有效防范各类事故发生。
（四）惜福镇街道办事处要监督指导众力公司严格按照安全生产双重预防机制建设工作要求，对公司存在的安全生产各类风险因素进行再排查、再评估，制定落实分级管控各项措施，强化事故隐患排查治理，切实提高企业本质安全水平。

附件：1.事故伤亡人员情况
2.城阳区“6.16”青岛青特众力车桥有限公司一般物
  体打击事故调查组成员名单