黄岛区“11•18”临朐县劳务输出有限责任公司一般物体打击事故调查报告

2016年11月18日上午8时15分许，董家口港区港投万邦矿石码头后方堆场内，劳务外包单位临朐县劳务输出有限责任公司发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约128万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安监执法局牵头，组织青岛市交通委港航局、区监察局、青岛港公安局董家口分局、区总工会和黄岛区港航管理局成立黄岛区政府事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长任事故调查组组长。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、工程及相关单位基本情况
（一）工程基本情况
事故发生工程为董家口港区港投万邦矿石码头后方堆场抑尘墙钢结构制作工程。因为堆场周围居民反映堆场存在扬尘的环境污染问题，青岛港董家口矿石码头公司（董家口港区港投万邦矿石码头工程项目建设公司，该公司是由青岛港国际股份有限公司、万邦青岛港口投资有限责任公司、贯星投资有限公司、中远太平洋（中国）投资有限公司等联合投资成立）决定建设抑尘墙减少扬尘污染，由青岛港国际股份有限公司港建分公司（以下简称港建公司）进行抑尘墙工程的建设。
2016年3月10日，港建公司与青岛港国际股份有限公司港机分公司（以下简称港机公司）签订《董家口港区港投万邦后方堆场抑尘墙钢结构制作工程承包合同》，工程承包范围：董家口港区港投万邦后方堆场抑尘墙安装工程的钢结构制造、运输、卸车。
港机公司与临朐县劳务输出有限责任公司（以下简称临朐劳务公司）为长期合作关系，双方签订《2016劳务外包合同》，根据需要，港机公司将各类货物的装卸搬运、设备及工具的维修整理、各类港口生产辅助、其他后勤等业务发包给临朐劳务公司，合同有效期为1年，有效期限自2016年1月1日起至2016年12月31日止，并签订《安全生产管理协议》。2016年10月10日，港机公司与临朐劳务公司签订《工程施工协议书》，将董家口万邦500米抑尘墙立柱装卸、搬运业务外包给临朐劳务公司。协议书中明确双方责任：1、港机公司责任，负责提供施工所需场地“三通一平”，负责协调解决施工干扰；负责提供施工所需的吊装、运输装备及吊装索具、电源。2、临朐劳务公司责任，必须按照港机公司提供的施工方案、施工工艺及安全培训内容施工；接受港机公司工程施工的安全监督检查；遵守所在港口的各项管理规定。
（二）发包单位的基本情况
港建公司。成立于2013年11月28日，为青岛港国际股份有限公司分公司，负责人苏建光，营业场所：青岛经济技术开发区大公岛路5号222室，经营范围：港口建设工程项目管理。（需经许可经营的，须凭许可证经营）。
（三）承包单位的基本情况
港机公司。成立于2013年12月3日，为青岛港国际股份有限公司分公司，法定代表人王德连，营业场所青岛市市北区港寰路58号甲全幢层1号候工楼。经营范围：浮船船坞租赁，机械设备租赁；管道安装配套工程（不含压力管道）；防腐保温、海洋石油工程（需凭许可经营的项目除外）；金属钢结构、金属储罐（不含压力容器）制造、安装；铆焊加工；铸锻加工；机械设备制造、安装、改造、维修；工具制造。
2015年10月取得由中国钢结构协会颁发的中国钢结构制造企业一级证书。业务范围：高层、大跨房屋建筑钢结构、大跨度钢结构桥梁结构、高耸塔桅、大型锅炉钢架、海洋工程钢结构、容器、管道、通廊、烟囱等构筑物。
2016年1月10日取得青岛市城乡建设委员会颁发的建筑企业资质证书，资质类别及等级：城市及道路照明工程专业承包叁级，施工劳务不分等级，输变电工程专业承包叁级。
（四）劳务公司
临朐劳务公司。成立于1989年8月1日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人张华生，注册资本贰佰万元整，住所为临朐县城新华路70号，经营范围：境内劳务输出、劳务派遣、劳务工程承揽、劳务外包服务、装卸搬运、普通货物运输等。
2013年11月19日取得临朐县人力资源和社会保障局颁发的劳务派遣经营许可证，许可经营范围：劳务派遣。
2015年5月18日取得临朐县人力资源和社会保障局颁发的人力资源服务许可证，服务范围：职业介绍、劳务输出、劳务承包、劳务外包。
（五）事故现场勘验情况
事故发生地位于董家口港区万邦后方堆场抑尘墙施工现场，现场有两组共六根钢结构立柱，每组3根立柱；立柱为三角柱体，底面三角形边长为1.6米，柱高19米；两组立柱放置在路旁人行道上，地面有小角度倾斜，其中一组侧面（由3根立柱底面组成）呈“正梯形”（中间立柱为倒三角，两侧立柱为正三角）放置，另一组侧面呈“倒梯形”（中间立柱为正三角，两侧立柱为倒三角）放置；每组3根立柱间接触处有3根运输时用于固定的铁丝捆扎，现场未见其他安全防护措施；发生侧翻的立柱为“倒梯形”放置的一组中靠近车行道的最外侧立柱。事故发生时死者正在侧翻的立柱中央位置挂吊带。

图表 1赵顺斌挂吊带位置

图表 2侧翻的立柱
二、安全监管情况
（一）企业安全管理情况
港机公司与临朐劳务公司签订《安全生产管理协议》，协议中明确：1、港机公司安全生产职责：（1）依法对乙方安全生产条件进行审查；（2）对乙方进场人员安全生产教育管理,进行现场和相关作业安全知识、安全规章制度和操作规程的告知，组织实施进行作业区域危险危害因素、事故防范措施和应急处置方法的告知；（3）对乙方生产安全管理，甲方下达作业任务时，同时下达安全注意事项的告知并与乙方区域负责人对生产现场进行监督检查，安全生产条件具备后方可开工；对乙方在生产过程和施工现场的安全生产工作进行监督、检查、指导、并按有关规定进行考核；向乙方提供符合国家和行业标准的安全生产条件、场所、设备设施。2、临朐劳务公司安全生产职责：（1）按照国家有关法律法规的要求，建立本单位的安全生产管理体系和制度，自觉遵守甲方安全生产管理制度和操作规程，服从甲方有关人员的安全管理；（2）按国家有关法律法规的要求建立安全教育制度，负责对职工的教育培训，切实落实三级安全教育制度，未进行安全教育的人员不得进入作业现场，特种作业必须持有效证件上岗，建立安全教育档案；（3）明确生产区域安全生产责任人，落实安全措施，严格按照甲方安全生产规章制度和本单位的安全生产规章制度和操作规程组织施工，落实安全生产保障措施。
港机公司分管副经理陈春明负责该工程项目管理；生产管理部安排生产主管丁洋为该项目的项目主管，负责生产计划安排、生产计划表编制、工程预算和结算、工程经济效益分析和工程的统筹协调；制造一分厂副厂长罗世礼为现场负责人在现场组织生产；安全质量部派专职安全员赵强在施工现场负责安全管理。11月16日，临朐劳务公司员工赵顺斌、石庆华入场时，港机公司对二人进行安全技术交底，交底内容为登高作业安全操作规程、抑尘墙钢结构吊装作业安全措施及方案、吊装作业前安全注意事项、吊装作业“十不吊”安全管理、港机分公司安全管理规章制度、用电用气安全管理规定；制定了抑尘墙钢结构工程施工方案，但施工方案中未明确立柱运输时装、卸车作业相关内容。
临朐劳务公司，在青岛港共3个项目，进驻职工600人左右；设立驻港办事处，负责青岛港劳务派遣人员管理及劳务承包等业务的联系及管理工作，刘景东为办事处主任，设立安全生产工作领导小组，组长为刘景东，副组长为张海，负责安全生产管理。临朐劳务公司在抑尘墙项目共有工作人员7人，驻港办事处安排生产主管张海为抑尘墙工程负责人兼现场安全员，负责抑尘墙工程的施工管理及安全管理，另外6名人员为作业人员。11月16日，临朐劳务公司开始进入抑尘墙施工现场进行作业，至18日事故发生时，未开展生产安全事故隐患排查；事故发生当天，使用汽车吊进行卸车作业时，现场无专门人员进行现场安全管理。
（二）部门及属地监管情况
事故发生地点位于青岛港港区纬13路和经10路交界处，属于交通运输部和山东省人民政府批复的《关于青岛港董家口港区总体规划的批复》（交规划发[2013]166号）规划港区内，但不在青岛市交通委港航局批复的青岛港董家口港区港投万邦矿石码头工程20万吨级泊位项目（青港航建[2015]63号）后方堆场范围内。
根据交通运输部办公厅《交通运输部办公厅关于港区内单独立项仓储项目建设管理有关事宜的函》（厅函水[2013]166号）通告、《山东省交通运输厅港航局关于港区内单独立项仓储物流类建设项目建设管理部门的意见》（鲁交港航财基[2016]84号）文件，对于港区内单独立项的仓储项目，不属于交通运输主管部门建设管理范围。董家口港区港投万邦后方堆场抑尘墙项目不在港区规划配套万邦矿石码头仓储项目内，青岛市交通委港航局认为此项目不属于其建设管理范围，未将此项目纳入管理范围。
三、事故发生经过、救援、现场处置及善后处理情况
（一）事故发生经过及救援情况
2016年11月15日，港机公司通知临朐劳务公司抑尘墙工程负责人张海，需要2名工人进行卸车作业，随后张海电话联系死者赵顺斌，让其在16日与工友石庆华一起到万邦抑尘墙项目工地进行卸车作业。15日下午，赵顺斌和石庆华到达万邦抑尘墙项目工地；16日上午，罗世礼、赵强对赵顺斌、石庆华进行安全技术交底，二人下午便开始进行作业。
18日早上6时40分左右，罗世礼安排港机公司汽车吊信号工张晓到抑尘墙西侧施工现场（事故发生地）进行吊卸作业信号指挥。7时许，赵强和罗世礼来到抑尘墙西侧施工现场，现场已停放两辆装有立柱的半挂车，汽车吊也到达现场，正在进行吊卸前的准备，赵强看到还未进行吊卸，便从西向东走，向距离此处100米远的另一处施工现场进行安全巡视。赵顺斌、石庆华来到抑尘墙工程西侧施工现场后，罗世礼便安排张晓进行信号指挥，赵顺斌、石庆华二人给立柱挂钩，协助汽车吊将半挂车上的6根立柱卸下。7点20分左右，汽车吊将两组立柱卸完后，半挂车上只剩电焊机、配电盘，张晓便询问罗世礼是否有其他的事情，罗世礼说暂时不进行立柱的安装，因为项目部办公处有工程材料送来，张晓便离开作业现场返回项目部去接收货物。张晓离开后，罗世礼指挥汽车吊将配电盘、电焊机卸下，在卸半挂车上的配电盘、电焊机过程中，赵强从东向西巡查回来，发现正在吊电焊机，赵强未停留也未对现场吊卸后的立柱进行检查，便向东继续巡查。所有物件卸完后，罗世礼开货车去运载接配电盘用的电缆，并让赵顺斌、石庆华在现场等待，待其回来后进行下一步作业。8时10分左右，赵顺斌认为侧面呈“倒梯形”一组立柱放的地面有倾斜不牢靠且为方便下一步的安装工作，便提议将其转移到其他位置，在赵顺斌、石庆华用吊带进行挂钩时，立柱上3根铁丝（运输时进行固定用）断裂，准备要挂吊带的立柱发生侧翻，将赵顺斌砸到，现场工人发现情况后赶紧用汽车吊吊起立柱将赵顺斌抱出，后拨打120急救电话，并报警。
（二）现场应急处置情况及善后情况
事故发生后，区安监执法局、青岛港公安局董家口分局等部门和单位有关负责人及工作人员赶赴现场进行处置，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。
董家口管委负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至11月23日死者善后及赔偿工作完成。
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡，直接经济损失估计约128万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

四、事故发生的原因和事故性质
事故调查组经现场勘查、询问相关人员及查阅有关资料，认定事故原因如下：
（一）直接原因
1、临朐劳务公司将呈“倒梯形”一组立柱放置在倾斜的地面上且无其他支撑物，该组立柱放置方式及放置状态存在着侧翻的安全隐患，同时对可能发生侧翻的立柱也未采取其他的安全防护措施；2、捆扎立柱的铁丝强度不够，其中一组立柱被吊卸后，呈“倒梯形”放置在倾斜的地面上，使该组立柱上方捆扎的铁丝受力增加，突然断裂。上述原因导致了立柱发生侧翻，砸到正在挂吊带的赵顺斌，致其死亡。
（二）间接原因
1、临朐劳务公司。（1）使用汽车吊进行卸车作业时，未配备专门人员进行现场安全管理，现场安全管理缺失；（2）未对呈“倒梯形”方置的立柱上捆扎的铁丝强度进行评估，是否满足安全使用要求；（3）未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未进行安全事故隐患排查，未发现立柱呈“倒梯形”放置在倾斜的地面上且无支撑物，也未采取其他的安全防护措施的安全隐患。
2、港机公司。（1）施工方案中对吊卸后立柱应放置在什么位置，采取何种放置方式，才能达到安全要求，未作出详细规定；（2）对临朐劳务公司存在的现场安全管理人员缺失、作业时未对生产现场进行安全检查、未开展生产安全事故隐患排查等安全问题，未进行监督检查，并督促其整改。
（三）事故性质
经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）临朐劳务公司，未履行生产经营单位安全生产主体责任。违反《安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，安全生产管理机构未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全隐患，提出改进安全生产管理的建议；违反《安全生产法》第四十条的规定，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；对于事故的发生负有直接及主要责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。
（二）港机公司。违反《安全生产法》第二十二条第（一）项的规定，安全生产管理机构未健全施工方案；违反《安全生产法》第四十六条第二款的规定，对临朐劳务公司存在的安全问题，未进行监督检查，并督促其整改；对事故的发生负有次要责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。
（三）刘景东，作为临朐劳务公司驻港办事处主任，青岛地区实际负责人，未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责。违反《安全生产法》第十八条第（五）项的规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，未开展生产安全事故隐患排查治理工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。
（四）张海，作为临朐劳务公司抑尘墙工程负责人，未履行安全生产管理人员职责。未检查作业现场的安全生产状况，未排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有一定责任，责令临朐劳务公司按公司规定对其作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。
（五）罗世礼，作为港机公司抑尘墙工程现场负责人，未履行安全生产管理人员职责。未检查作业现场的安全生产状况，未排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有一定责任，责令港机公司按公司规定对其作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。
（六）赵强，作为港机公司抑尘墙工程专职安全员，未履行安全生产管理人员职责。未检查作业现场的安全生产状况，未排查生产安全事故隐患，对事故发生负有一定责任，责令港机公司按公司规定对其作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。
六、事故防范和整改措施建议
（一）临朐劳务公司要深刻吸取此次事故教训，落实安全生产主体责任，认真落实安全生产责任制和安全生产规章制度；加强对作业现场的安全检查力度，配备专职安全管理人员进行现场安全管理，建立生产安全隐患排查治理档案，及时发现和消除生产安全隐患并如实记录；加强从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业，从根源上杜绝违章作业、冒险作业行为，减少生产安全事故的发生。将整改及防范措施落实情况报区安监执法局备案。
（二）港机公司要深刻吸取此次事故教训，要严格按照安全生产法等法律法规的要求认真落实安全生产责任制和安全生产规章制度；健全作业方案，细化、完善作业步骤，对作业过程中可能出现的安全隐患要采取相对应的安全措施，预防事故的发生；加强对外包单位安全生产管理情况的监督检查，进一步督促外包单位落实公司相关制度、操作规程。将整改及防范措施落实情况报区安监执法局备案。
（三）青岛港集团要深刻吸取此次事故的教训，要加强对分公司的安全生产监督管理，严格落实安全生产主体责任，全面梳理港区的安全管理工作中的不足，从严从实从细持续抓好安全生产；同时加强对外协单位的安全管理，进一步督促外协单位落实公司相关制度、操作规程，严查外协单位的安全管理脱岗现象，加强对作业现场的安全隐患排查，防范麻痹大意思想，及时发现并消除现场生产安全隐患，严防生产安全事故的再次发生。
（四）青岛市交通委作为董家口港区的行业主管部门，要按照“管行业必须管安全”的要求，加强对港区内生产经营单位的监督检查，全面细致地排查港区内生产经营单位存在的安全隐患，对在建项目施工单位的资质、人员管理、生产经营条件、相关审批手续要按照有关法律、法规和国家标准或行业标准进行监督检查，严格落实行业主管部门监管职责。