东莞市洪梅镇“6·21”一般道路交通事故调查报告
2018年6月21日16时00分许，在东莞市洪梅镇洪梅大道电信红绿灯对出路口发生一起重型半挂牵引车碰撞电动自行车，造成电动自行车车骑车人经抢救无效死亡、电动自行车损坏的道路交通事故（以下简称“6·21”道路交通事故）。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《广东省生产经营性道路交通事故责任事故调查处理工作指引》《东莞市一般生产经营性道路交通事故调查处理工作实施细则》等有关法律法规规定，东莞市洪梅镇人民政府迅速成立了由镇党委委员、镇武装部部长黄成近任组长，镇公安分局副局长叶活宁为常务副组长，镇监察室、公安分局、安监分局、交通分局、交警大队、总工会等有关人员组成的洪梅镇“6·21”道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），并发函邀请广州市黄埔区人民政府、广州市增城区人民政府派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）肇事车辆情况
1.粤ABS219号重型半挂牵引车，机动车所有人：广州市树盛物流服务有限公司，统一社会信用代码：91440112589503961G，法定代表人：黄志沃，类型：有限责任公司(自然人独资)，公司地址：广州市黄埔区黄埔东路2272号501房，道路运输经营许可证号：440100104242。车辆注册日期为：2017年09月11日，检验有效期为：2018年09月30日；品牌型号：江淮牌HFC4251P1K5E33S3，车辆识别代码：LJ18R4CJ9H3306365，发动机号：1617C030749，整备质量：8800kg，准牵引总质量：40000kg，交通事故强制责任险及商业险投保公司：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，保险类型：（1）机动车交通事故责任强制保险，保险单号：PDZA201744010000445726（2）商业第三者责任保险，保险单号：PDAA201744010000426996，赔偿限额为150万元。该车于2017年09月21日在广州市黄埔区交通管理站取得《中华人民共和国道路运输证》（证号：粤交运管穗字002949114号）。事故发生时该车从望牛墩鼎盛环保公司开往洪梅镇富之源饲料蛋白开发公司。
粤AY935挂号重型罐式半挂车，机动车所有人：增城市新塘豪兴运输队，统一社会信用代码：92440101724317767H，类型：个体工商户，经营者：关毫柏，经营场所：广州市增城永宁街章陂村苍边新街10巷路边，车辆注册日期为：2016年06月13日，检验有效期为：2018年6月30日，品牌型号：盛润牌SKW9402GYS，车辆识别代码：LB99FRG3XG0SKW093，整备质量：6900kg，核定载质量：33100kg，实载：0kg，事发时没有装载货物。
2.无号牌电动自行车，车架号：585221501401489，电动机号：TLAN48VEL0001227,车辆所有人为谭笑桃。
（二）肇事驾驶员情况
1.粤ABS219号重型半挂牵引车（牵引粤AY935挂号重型罐式半挂车）驾驶人：张文杰，男，1984年10月12日生，身份证号： ，汉族，住广东省英德市东华镇汶潭村委会下围组13号。驾驶证号： ，驾驶证档案编号：441800465712，初次领驾驶证日期是2002年11月25日，有效期至2019年11月25日，准驾车型：A2E；道路货物运输从业资格证件号： ，有效期至2023年06月07日。张文杰符合驾驶重型半挂牵引车进行道路货物运输的条件。经公安交警电脑综合信息平台查询，张文杰近三年来共有5次交通违法行为记录，已接受处罚5次。东莞市公安局交通警察支队洪梅大队现场对张文杰采集唾液进行毒品检测，结果显示为阴性，没有吸食毒品；现场对张文杰采取呼气式酒精测试仪测试，结果显示为0mg／100ml，经采集张文杰血液送司法鉴定机构检验血中乙醇含量，检验结果也为0mg／100ml，没有酒后驾驶机动车。
经查：2017年09月，增城市新塘豪兴运输队经营者出资以贷款方式购置粤ABS219号重型半挂牵引车后，以挂靠形式将车辆登记注册在广州市树盛物流服务有限公司名下，增城市新塘豪兴运输队每年支付广州市树盛物流服务有限公司2000元管理费，由广州市树盛物流服务有限公司负责车辆的管理，增城市新塘豪兴运输队为车辆实际支配人并使用车辆进行货物运输赚取利润。同月，增城市新塘豪兴运输队聘请张文杰为大货车司机。
2.无号牌自行车驾驶人：谭笑桃，女，汉族，1957年02月12日生，身份证号为 ，户籍地：广东省东莞市望牛墩镇下漕村二十四巷438号。
（三）肇事车辆检验检测情况
1.东莞市公安局交通警察支队洪梅大队委托广东康怡司法鉴定中心对粤ABS219号重型半挂牵引车及粤AY935挂号重型罐式半挂车的安全技术状况进行检验鉴定，检测结果为：车辆的制动系统、转向系统、灯光系统功能有效。
2.东莞市公安局交通警察支队洪梅大队委托广东康怡司法鉴定中心对无号牌自行车进行检验鉴定，鉴定意见：无号牌电驱动两轮车前轮制动功能有效，后轮处于制动状态系本次事故碰撞造成，转向系统及灯光系统功能有效。
3.东莞市公安局交通警察支队洪梅大队委托广东康怡司法鉴定中心对粤ABS219号重型半挂牵引车及粤AY935挂号重型罐式半挂车是否存在改装进行检验鉴定，结果为不存在改装迹象。
（四）涉事单位情况
1.广州市树盛物流服务有限公司，统一社会信用代码：91440112589503961G，成立于2012年01月06日，类型为有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：黄志沃，住所为广州市黄埔区黄埔东路2272号501房，经营范围：道路运输业。道路运输经营许可证号：440100104242。
2.增城市新塘豪兴运输队，统一社会信用代码：92440101724317767H，成立于2000年06月23日，类型为个体工商户，经营者：关毫柏，经营场所为广州市增城区永宁街章陂村苍边新街10巷路边，经营范围：道路运输业。该公司于2017年3月24日取得广州市增城区交通管理总站核发的道路运输经营许可证，证号为：粤交运管许可穗字440100001688号，证件有效期至2020年12月31日，经营范围为普通货运，货物专用运输（集装箱），货物专用运输（罐式）。
（五）事故现场情况
1.天气情况。事发地点：东莞市洪梅镇洪梅大道电信红绿灯路口，2018年6月21日16时00分，晴天，气温30℃，没有出现降雨和雷击，视线清晰，能见度良好。
2.道路情况。路口内四个方向均设有交通信号灯控制并设有人行横道和人行安全岛，路面铺设沥青，现场交通标志标线清晰明显，日间视线良好。该路口为四枝分叉路口，东往洪梅中学方向，西往洪梅大桥方向，南往俊恩厂方向，北往望牛墩镇方向。其中北往南方向路面为五变三车道，最右侧设有一条辅道（辅道由绿化带分隔）均为沥青路面，路表干燥，路口设有渠化口绿化安全岛，四个方向均设有交通信号灯。经核查，事故路段的技术指标、交通安全设施的设置情况均符合国家和行业相关标准规范。
3.肇事车辆停车位置。事故发生后，粤ABS219号重型半挂牵引车、粤AY935挂号重型罐式半挂车停靠在路口的由北往南路面最右侧车道内，车头向南，车尾朝北。在半挂车车底尾部见被碰撞往右倒地的无号牌电动自行车，车头向西，车尾朝东。
4.车辆痕迹。（1）粤ABS219号重型半挂牵引车车头右侧见与无号牌电动自行车车尾的碰撞痕迹并留有白色油漆，右侧车身中段车轮见有碾压痕；（2）无号牌电动自行车往右侧倒地，车身左侧见碾压痕；车后护杠见刮痕并露出底漆，车尾座椅及车尾支架变形损坏。
5.路面痕迹。现场留有50ＣＭ×50ＣＭ血迹以及电动自行车长20ＣＭ倒地刮痕。
（六）事故人员伤亡及直接经济损失情况
事故造成1人死亡，为无号牌电动两轮自行车驾驶人，具体情况如下：
谭笑桃，无号牌电动两轮自行车驾驶人，女,1957年02月12日生，身份证号: ，汉族，户籍地址：广东省东莞市望牛墩镇下漕村二十四巷438号。经东莞市公安局司法鉴定中心《交通事故尸体检验报告书》（东公交尸检字（2018）第354号）证实谭笑桃符合钝性暴力（如交通事故）致创伤性休克死亡。
事故直接经济损失约70万元。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故经过
2018年06月21日16时00分许，张文杰驾驶粤ABS219号重型半挂牵引车牵引粤AY935挂重型罐式半挂车，沿洪梅大道由望牛墩镇往俊恩皮具厂方向靠右侧车道行驶，行至电信红绿灯路口时遇红灯停车等候。在此过程中，谭笑桃驾驶电动自行车由牵引车右后方沿人行安全岛间隙位置往前穿插至牵引车车头右侧，与此同时张文杰在绿灯驾车起步行驶时，其牵引车车头右侧与谭笑桃驾驶的电动自行车车尾相碰，导致谭笑桃及无号牌电动自行车被卷入车底碾压，造成谭笑桃受伤经抢救无效死亡及两车损坏的交通事故。
（二）应急处置情况
1.接处警情况。2018年06月21日16时00分，东莞市公安局交通警察支队洪梅大队铁骑队员在执勤过程中发现在洪梅镇洪梅大道电信红绿灯路口位置，一辆重型牵引车与一辆电动自行车发生碰撞，电动自行车骑车人被卷入车底受伤。铁骑队员随即将情况汇报事故中队并通知120救护人员赶赴事故现场开展抢救、控制现场和勘查取证等工作，抢救过程中因伤者左小腿被电动自行车卡住，于是又通知消防队派人到场救援。
2.应急救援情况。东莞市公安局交通警察支队洪梅大队副大队长李伟平及事故副中队长张健聪带领事故民警杨佐伟、吴伯衡、曾建培于16时10分到达现场，发现一辆车号为粤ABS219号牌重型半挂牵引车牵引粤AY935挂牌重型罐式半挂车的右侧车轮压住一名妇女及一辆电动自行车，医院部门救援人员正在现场对伤者进行抢救治疗。
3.应急处置评估意见。经评估，此次事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程中未发生次生衍生事故，事故应急处置到位。
（三）善后处理情况
事故发生后，洪梅镇政府成立事故善后处理工作领导小组，组织司法、公安交警、安监、交通等部门全力做好死者家属安抚工作，目前死者尸体已火化，死者家属亦与涉事车方及司机达成赔偿协议，事故各项善后工作平稳有序开展。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
1.当事人张文杰交通安全法律意识淡薄，驾驶机动车在停车起步时疏忽大意，对应当发现的危险情况没有发现；
2.当事人谭笑桃驾驶非机动车在机动车道内行驶，以及遇前方交通信号灯停止信号时没有依次停在路口停止线外。
（二）相关单位履职情况
1.广州市树盛物流服务有限公司（粤ABS219）作为涉事货车的所属单位存在以下问题：①公司未与驾驶员张文杰签订劳动合同和安全生产责任书。②该公司安全生产管理机构不明晰，没有专职安全生产管理员。③该公司未按照《企业安全生产费用提取和使用管理办法》财企[2012]16号落实有关安全生产专用账户、安全费用使用台账及有关提取制度。④未对公司从业人员进行安全生产教育和培训。⑤未建立安全生产责任制，各岗位责任人员，责任范围未明确。⑥该公司没有开展安全生产隐患排查工作。
2.增城市新塘豪兴运输队（粤AY935挂）作为涉事货车的所属单位存在以下问题：①公司安全生产管理机构不明晰，没有专职安全生产管理员。②未建立安全生产专用账户，安全费用使用台账及有关提取制度。③该公司未对从业人员进行安全生产教育和培训。④安全生产学习会议记录涉嫌造假（会议照片部分相同）。⑤公司未与该企业驾驶从业人员签订劳动合同。
（三）事故性质
经调查认定，洪梅镇“6·21”一般道路交通事故是一起一般生产安全责任事故。
四、责任认定及处理建议
（一）建议追究行政责任人员（1人）
张文杰，粤ABS219号重型半挂牵引车驾驶人。当事人张文杰交通安全法律意识淡薄，驾驶机动车在停车起步时疏忽大意，对应当发现的危险情况没有发现，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条的规定，对事故负有责任，建议由清远市公安局交通管理部门依照《中华人民共和国道路交通安全法》及《机动车驾驶证申领和使用规定》对张文杰的机动车驾驶证进行降级处理。
（二）建议免于追究责任人员
谭笑桃，女,身份证号: ，1957年02月12日生，汉族，户籍地址：广东省东莞市望牛墩镇下漕村二十四巷438号，无号牌电动自行车驾驶人。谭笑桃驾驶非机动车在机动车道内行驶，遇前方交通信号灯停止信号时没有依次停在路口停止线外等候，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第五十七条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十八条第四项规定，对事故负有责任。
鉴于谭笑桃在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（三）建议给予行政处罚的单位
广州市树盛物流服务有限公司作为涉事货车的所属单位，安全生产责任制不落实，对从业人员的安全教育培训不到位，安全生产管理机构不健全，安全隐患排查治理不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路运输条例》等有关法律法规的规定，建议由广州开发区交通运输主管部门（黄埔区交通运输主管部门）依法对广州市树盛物流服务有限公司实施行政处罚。
增城市新塘豪兴运输队作为涉事货车的车辆实际支配人，安全生产管理机构不健全，安全教育培训不到位，未与驾驶从业人员签订劳动合同，建议由广州市增城区交通运输主管部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路运输条例》等有关法律法规对增城市新塘豪兴运输队实施行政处罚。
（四）其他建议
在本次事故中，与事故有关的民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。
五、防范和整改措施
东莞市洪梅镇政府及各相关职能部门应当认真吸取此次道路交通事故的深刻教训，认真贯彻落实中央、省、市关于安全生产工作的一系列决策部署，牢固树立科学发展、安全发展理念，健全完善安全生产责任体系，高度重视道路交通安全，强化道路交通安全执法，严密防范类似事故的重复发生。
（一）严厉打击违法行为，严肃追究相关责任
交警和交通运输部门要举一反三吸取教训，进一步加强针对重点道路的巡逻管控，针对货车、客车、危化品车、校车等重点车辆开展道路交通及运输安全大排查大整治，强化道路交通安全执法，严厉打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、货车违法行驶等各类交通违法行为，切实规范道路运输车辆的通行秩序。针对本报告提出的处理意见，各有关职能部门按照法律法规规定，对事故相关责任人和单位进行严肃追责处理，严密防范类似事故再次发生切实规范。
（二）切实落实主体责任，加强安全生产管理
交警、交通运输、安全监管等部门要进一步落实客货运输企业、站场到企业安全管理主体责任，组织人员深入辖区与企业负责人、驾驶人签订交通安全责任状、责任书，推动辖区客货运输企业、站场逐级落实交通安全主体责任。对多次违法重点车辆及运输单位进行约谈告诫，督促运输企业严格按要求完善安全管理规章制度及操作规程，强化从业人员的安全教育和培训，保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身在安全生产方面的责任和义务，督促从业人员严格遵守和执行，确保安全责任落实到位。
（三）加强宣传教育力度，提高安全生产意识
镇政府、各相关部门要充分利用双微平台、报刊、电视、交通安全宣传刊物门户网站对不落实的运输企业予以曝光。要针对辖区交通违法、事故特点以及风险隐患，集中开展重点企业、重点驾驶人安全警示，通过向企业发送整改通知、短信平台、微信推送、通报事故情况及案例等方式开展对驾驶人点对点安全警示提示，提示广大驾驶人安全文明驾驶。