锦州石化公司“2011.11.14”车辆伤害事故
2011年11月14日5时29分，锦州石化公司营销调运部在公司西山调车场进行调车作业时，发生一起铁路罐车相撞事故。事故造成1人死亡、1人轻伤。
一、事故单位简介
锦州石化公司营销调运部是公司直属单位，负责公司产品销售及厂内机车调度管理业务。下设5科1室2队，共有西山、厂内、二热电三个调车作业场。
西山调车场共有5个调车班，每班配有正、副司机各1名，调车员1名，连结员3名，实行五班三运转工作制。负责锦州石化公司成品油（汽、柴油、航煤、溶剂油和液化气）等产品运输任务，运输能力258万t/a。
二、事故经过
2011年11月14日零点班，锦州石化公司营销调运部下属的机车队机车一班在公司西山调车场进行调车作业，准备0#柴油装车前罐车进入装车栈桥前车辆调车任务。按照《调车作业通知单》任务安排，作业组刘某（调车员）、路某（连结员）、董某（连结员）、赵某（连结员），需将驻留在5号线22节罐车中的1～14节罐车调出，并将其中的4～14节罐车溜放至3号线。
5时25分左右，董某将驻留在5号线的22节罐车中14、15节罐车连接处提钩，将第22节罐车进行手闸制动，同时采取风缸风制动防溜措施，然后将其余15～21节罐车排风。连结员董某在对剩余8节罐车操作完毕后，随调出的14节罐车离开5号线。此时，调车员刘某位于第14节罐车后闸台左侧，连结员董某位于第13节罐车后闸台右侧，连结员路某位于第12节罐车前闸台左侧。
机车牵引14辆罐车驶出5号线后，按调车指令连结员赵某将14节罐车中3、4节罐车连接处提钩，11辆罐车溜放向3号线，当该组罐车行至5号线与3号线铁路叉口时，与5号线应驻留但却自溜的8辆罐车相撞（该5号线8辆罐车原驻留位置坡度为5.5‰，相撞位置坡度为2.2‰）。
事故造成5号线自溜的8节罐车中的1节（原22节车中的第15节）罐车脱轨、溜入3号线的11节罐车中的2节罐车（原22节车中的第13、14节）脱轨侧翻。3号线侧翻的第2节（原22节车中的第13节）罐车将调车员刘某压在车下，造成刘某死亡。
三、事故原因
1.直接原因
3号线溜放的11节罐车与5号线自溜的8节罐车在5号线和3号线铁路叉口处发生碰撞，造成3号线上2节罐车侧翻，将刘某压在车下导致死亡。
2.间接原因
（1）违反操作规程，规章制度执行不到位。
事故后现场勘察发现，应在5号线驻留的8节罐车只有第22节罐车进行了手闸制动操作，连结员董某未按规定至少将5号线驻留的8节罐车中的3节进行手闸防溜制动。违反了锦州石化公司《调车工作细则》中第（十四）条款中“10辆及以下车辆驻留时，应对3辆车辆实行手闸防溜制动”和“禁止使用车辆风缸风制动防溜”的规程要求。
（2）现场瞭望不够，没有及时发现自溜车辆。
在溜车作业时，位于第1节罐车位置的调车员刘某，没有选择易于瞭望的位置认真瞭望，未及时发现5号线8节罐车自溜，失去了采取紧急避险措施的机会。违反了锦州石化公司《调车工作细则》中第（二十九）条19款“作业时，要随时注意行车的相关设备和建筑物有无异状……，防止发生行车事故和其他事故”、21款“调车员指挥作业时，要选择易于瞭望的位置”的规程要求，没有对作业现场周边环境进行认真确认。
（3）安全意识淡薄，缺乏工作责任心。
连结员董某安全意识淡薄，盲目相信经验操作，随意减少工作步骤，没有严格执行营销调运部调车工作制度中对防止溜车的要求，仅对1节罐车进行了手闸防溜制动，该制动也没有抱紧，没有进行制动效果确认，缺乏应有的责任心。违反了锦州石化公司《调车工作细则》中第（二十九）条第23款中“摘解车辆时，必须先解风管，并采取好防溜措施然后再提钩，确认停留车停稳后再给妥切信号”的要求。
（4）日常管理不到位，违章考核不严格。
停留车辆溜车是机车队连结员岗位应高度重视的风险之一，停留车辆执行手动制动是必须落实的风险削减措施，该要求已经纳入营销调运部《调车工作细则》。以往曾发生过连结员没有按要求执行手动制动的违章行为，甚至发生驻留车辆溜车的事件，但营销调运部没有依据《锦州石化公司反违章禁令实施细则》9.1.5款“员工发生一级违规行为（一级违规行为是指违反禁令，但未造成任何事故事件），给予违规员工警告处分”规定进行处罚。营销调运部对没有按要求执行手动制动，甚至驻留车辆溜车的违章行为重视不够，没有从根本上消除管理隐患。
（5）员工的责任意识培训欠缺。
营销调运部对员工的责任意识教育欠缺，导致个别员工安全意识淡薄，缺乏基本的责任心。虽然知道岗位风险，掌握相关的工作技能，但对风险可能引发的事故，事故可能导致的严重后果认识不足，缺乏对自己、对他人、对企业负责的意识。
四、责任者处理
1. 机车队连结员董某，没有按照操作规程要求，对应驻留的车辆执行手动制动，没有对制动效果进行确认，导致应驻留的车辆自溜。对该起事故负有直接责任。给予开除厂籍留厂查看两年处分。
2.营销调运部主任，营销调运部HSE第一责任人，日常管理不到位，对该起事故负主要领导责任，给予行政降级处分。
3.营销调运部副主任，协助主任管理机车队业务，对该起事故负主要领导责任和重要领导责任，给予行政记大过处分。
3、机车队队长，机车队HSE第一责任人，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对该起事故负主要领导责任和重要领导责任，给予行政记大过处分。
4、机车队副队长，机车队HSE直线责任人，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对该起事故负重要领导责任，给予行政记过处分。
5、营销调运部书记、机车队段长、调车班班长李某，对该起事故负有相关责任，给予行政警告处分。
6、调车员刘某，在溜车作业过程中负责调车作业指挥，调车组织及瞭望不周，没有及时发现8节自溜的车辆，对本次事故负有直接责任。鉴于刘某已经死亡，免于责任追究。
五、防范措施
1.开展全员事故大讨论。在全公司范围内进行“11.14”事故大讨论，要针对事故原因，从本部门、本单位自身实际出发，进行全面排查，举一反三，查找管理漏洞和操作缺陷，查找是否存在类似的执行力不到位问题，制定整改措施，提高员工的安全意识。
2.强化规章制度的严肃性。严格执行集团公司《反违章禁令》及公司内部相关规章制度。要深刻认识执行操作规程的重要意义，违反操作规程的严重危害，严格监督属地范围内各项操作和作业活动，对违章行为零容忍：现场检查零容忍，过程考核零容忍，责任追究零容忍，对违规者严格考核，绝不姑息。真正使《反违章禁令》成为高压线，培养员工对规章、规程和制度的敬畏意识。
3.加大边缘、边远及辅助岗位和装置的管理。边缘、边远及辅助岗位和装置的安全管理与主要生产装置同等重要。各级管理部门应充分重视这些单位，从岗位及人员设置、人员的能力意识、教育培训、日常监管及硬件设施等方面给予应有的关注。边远与辅助装置的领导应提高认识，自我加压，以公司统一的标准要求自己，约束本单位员工，消除安全管理短板。
4.提高执行力。营销调运部针对调车工作制定了《调车工作细则》，对调车工作的流程、工作内容、工作方法和要求进行了明确。从考试记录和调查询问情况看，操作者清楚岗位的工作内容、工作方法和工作标准，但操作人员在具体操作过程中的实际做法与要求严重背离。在执行环节对“规定动作”自主选择，工作随意，置制度于不顾，执行力严重不足。各部门、各基层单位须将规章制度的执行作为安全管理的一项长期重要工作来抓，严格监督各级人员遵守规章制度。要采取切实可行的措施，确保各部门、各级管理者不仅是制度的制定者，更是制度的执行者和监督者。要把严格执行规章制度变成每个人的自觉行动，绝不跨越程序。
5.强化有针对性的安全教育和培训，将安全教育和培训落到实处。公司将进一步完善员工培训矩阵，分专业、分岗位、分工种有针对性地进行培训。培训内容应按照岗位知识、岗位技能和责任意识分别组织、分别培训、分别考试，培训考试依据岗位需求。严格落实持证上岗制度和职业资格证制度，提高全员安全素质。
6.深入开展“安全经验分享”活动。针对系统内、公司内事故事件案例组织学习，深刻吸取事故教训，举一反三，提高员工风险识别和自我保护能力，将安全意识转化为具体的安全行为，杜绝重复事故发生。