合川区“12·7”较大道路交通事故调查报告

2015年12月7日凌晨3时50分许，合川区燕窝镇红豆村5组路段，发生一起较大道路交通事故，造成3人死亡,两车受损，直接经济损失约250万元人民币。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规之规定，由市安监局牵头，市公安局交巡警总队、合川区监察局、合川区安监局、合川区公安局、合川区交委、合川区总工会等单位派员参加的“合川区‘12·7’较大道路交通事故调查组”(以下简称事故调查组)，并邀请合川区检察院派员参加。调查组下设技术组、管理组、综合组。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故车辆驾驶人情况

1.郭发明：男，30岁，身份证号码：500382198505038895，户籍所在地：重庆市合川区三庙镇响铃村4组91号，准驾车型：B2，交通方式：驾驶渝A9J252轻型仓栅式货车，郭发明已于本次事故中死亡。

根据重庆市八益交通事故司法鉴定中心出具的〔2015〕车速鉴字第907号司法鉴定书的鉴定意见：在碰撞接触时，渝A9J252轻型仓栅式货车的行驶速度应不低于45 km/h(事故路段限速30 km/h)，存在超速行为。

2.曾巧：男，24岁，身份证号码：500382199201253793，户籍所在地：重庆市合川区小沔镇娑罗村3组134号，准驾车型：B2，交通方式：事故发生时将渝CK3563号重型自卸货车停靠在国道212线1153KM+200M合隆至合川方向公路的右侧，车辆处于停驶状态。

经调查，没有发现上述两名驾驶人酒后驾驶的行为，其驾驶人证照齐全，均在有效期内。

(二)事故车辆基本情况

1.渝A9J252，车辆类型：解放牌轻型仓栅式货车，使用性质:货运，机动车所有人：重庆市嘉富汽车运输有限公司,登记住址：重庆市綦江县永城镇永城街道，保险公司：中国太平洋财产保险有限公司重庆分公司，该车于2011年6月20日由郭发明与重庆市嘉富汽车运输有限公司签订车辆挂靠合同。

根据重庆市公安局物证鉴定中心出具的渝公鉴(车检)【2015】619号的鉴定意见：渝A9J252轻型仓栅式货车事故前左前照灯、传动、行驶、转向及制动系统性能有效。

2.渝CK3563，车辆类型：东风牌重型自卸货车，使用性质:货运，机动车所有人：重庆聚园汽车运输有限公司,登记住址：重庆市合川区南办处南津街上什字西路金鹿花园C区入口6#门市，保险公司：中国太平洋财产保险有限公司重庆分公司合川支公司，该车于2011年6月20日由杨云海与重庆聚园汽车运输有限公司签订车辆挂靠合同。

根据重庆市公安局物证鉴定中心出具的渝公鉴(车检)【2015】620号的鉴定意见：渝CK3563重型自卸货车事故前危险警告信号装置性能有效，未设置后下部防护装置、车身反光标识及车辆尾部标志板不符合GB7258-2012《机动车运行安全技术条件》的规定。

(三)事故责任单位基本情况

1.重庆市嘉富汽车运输有限公司: 渝A9J252轻型仓栅式货车所有人。成立日期：2010年6月3日，注册地：重庆市綦江县永城镇永城街道，法定代表人：李良树，企业类型：有限责任公司，注册资本：20万元，经营范围：普通货运。该公司取得有营业执照、组织机构代码证、道路运输经营许可证、税务登记证等证照。

2.重庆聚园汽车运输有限公司：渝CK3563重型自卸货车所有人。成立日期：2009年6月17日，注册地：重庆市合川区南办处南津街上什字西路金鹿花园C区入口6#门市，法定代表人：雷显兰，企业类型：有限责任公司，注册资本：30万元，经营范围：普通货运，货物专用运输(罐式)。该公司取得有营业执照、组织机构代码证、道路运输经营许可证、税务登记证等证照。

(四)事故道路基本情况

事故发生地点在国道212线1153KM+200M处，道路为沥青路面，施划有道路中心线、机动车道和非机动车道分道线，事故路段为双向两车道，全宽12.1米,每条车道等宽3.75米,两侧有非机动车道,每条非机动车道等宽2.3米,两侧有路肩各宽0.5米。事故路段由燕窝镇往合川城区方向为平直的道路，事故路段无路灯照明，道路中心线为黄色虚线，事故路段限速30公里/小时。

二、事故经过及救援情况

(一)事故经过

2015年12月7日凌晨，驾驶人郭发明驾驶渝A9J252轻型仓栅式货车搭载罗琴、郭明豪，沿国道212线由合隆场镇方向往合川城区方向行驶。凌晨3时50分许，该车行驶至国道212线1153KM+200M(合川区燕窝镇红豆村5组路段)时，撞上同方向由曾巧驾驶并停于前方道路右侧的车牌为渝CK3563重型仓栅式货车尾部，造成渝A9J252货车驾驶人郭发明及其车内另两名乘车人罗琴、郭明豪经医生现场抢救无效死亡、两车受损的道路交通事故。

(二)事故救援情况

事故发生后，市委、市政府高度重视，市级有关部门、合川区人民政府及有关部门及时赶赴事故现场开展事故救援工作，妥处善后。

三、事故造成的人员伤亡

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

郭发明驾驶机动车渝A9J252行驶至事发路段，由于车速较快(超过事故路段限速30KM/H)，忽视观察，未及时发现前方停于道路右侧非机动车道的渝CK3563货车，因而未能采取有效的避让措施，导致车辆撞于渝CK3563货车尾部是造成此次事故的主要原因,承担主要责任。

曾巧夜间驾驶机动车渝CK3563临时停驶于事故路段右侧非机动车道上，并未始终开启示廓灯、后位灯、牌照灯向他人示意，且渝CK3563货车存在尾部反光标识缺失、后防护装置安装不完善等安全隐患，未起到警示及有效防护的作用，加重了事故伤害后果，是造成此次事故的次要原因，承担次要责任。

(二)间接原因

1.重庆市嘉富汽车运输有限公司企业主体责任落实不到位：

(1)安全生产管理制度执行不力。重庆市嘉富汽车运输有限公司没有严格按照公司制度对违章驾驶员进行处罚，违法违章行为没有及时得到纠正和教育，导致部分驾驶员存在习惯性违章行为。重庆市嘉富汽车运输有限公司《安全生产监督检查制度》第四条规定：“监督检查生产安全的严重违法行为的处理情况，监督做好承包经营者、驾驶员违反道路运输安全生产行为的记录”。郭发明驾驶渝A9J252因违章造成计分的，均未到公司安全员处进行登记，公司也未安排专人对公司运输车辆的违章情况进行汇总统计，落实安全措施。

(2)安全教育培训不到位。重庆市嘉富汽车运输有限公司安全管理人员没有对渝A9J252驾驶人郭发明进行岗前安全教育培训，没有对郭发明进行理论考试和技能考核。公司未建立安全生产教育和培训档案，也未定期召集车主及驾驶员召开安全会议开展安全教育培训。公司对驾驶员的法律法规、安全教育、职业道德教育、典型交通事故案例警示、业务知识、操作规程和临危处置教育培训工作流于形式，没有达到教育培训的目的，导致驾驶员安全意识薄弱，安全防范不到位。

(3)公司未对事故车辆及驾驶员进行有效的安全管理，未严格落实路检路查制度，隐患排查整治不力。公司每年仅对事故车辆收取1500元—2000元的挂靠费用，由郭发明自行经营管理车辆。公司安全管理人员对事故车辆车况、动态监管不力，对本次事故驾驶员郭发明超速违章驾驶行为缺乏监管，导致安全隐患未及时消除。

2.重庆聚园汽车运输有限公司企业主体责任落实不到位：

(1)公司对车辆和车辆驾驶员安全管理把关不严，安全生产管理制度执行不力。导致本次事故驾驶员曾巧并非该公司备案驾驶员，也未取得道路运输从业资格证，却驾驶该公司的营运车辆渝CK3563进行上路，存在安全隐患；

(2)公司的安全生产管理人员未根据生产经营特点，对本公司安全生产状况进行经常性检查，对检查发现的问题立即处理，隐患排查整治不力。公司安全管理人员对公司所属车辆状况、动态监管不力，本次事故车辆渝CK3563存在尾部反光标识缺失、后防护装置安装不完善等安全隐患，但公司安全管理人员在日常安全监管及路检路查中均未及时发现并消除上述安全隐患。

3.相关道路运输管理机构督促企业落实主体责任不到位。重庆聚园汽车运输有限公司属于合川区道路运输管理处监管企业，合川区道路运输管理处存在督促重庆聚园汽车运输有限公司落实主体责任不力的问题；重庆市嘉富汽车运输有限公司属于綦江区道路运输管理处监管企业，綦江区道路运输管理处存在督促重庆市嘉富汽车运输有限公司落实主体责任不力的问题。

4.合川区交警部门对肇事车辆超速行驶行为失察。

(三)事故性质

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本次事故是一起因驾驶员郭发明违章超速驾驶，驾驶员曾巧违规驾驶存在安全隐患的营运车辆且夜间临时停车未采取相应安全措施，重庆市嘉富汽车运输有限公司及重庆聚园汽车运输有限公司企业主体责任落实不到位造成的生产安全责任事故。

五、责任分析及处理建议

(一)建议免于责任追究人员

郭发明，渝A9J252事故车辆驾驶员，在事故路段超速行驶，忽视观察，未及时发现前方停于道路右侧非机动车道的渝CK3563货车，因而未能采取有效的避让措施，直接导致本次道路交通事故的发生，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌交通肇事罪，本应由司法机关依法追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

(二)行政责任的单位及人员处理建议

1.合川区道路运输管理处。经查，按照交通运输部《道路货物运输及站场管理规定》，合川区道路运输管理处对重庆聚园汽车运输有限公司(以下简称聚园公司)道路运输经营申请予以许可，手续齐备、程序合规。该处近年来通过严把市场准入关、严把营运车辆技术状况关、严把从业人员资质关、强化安全教育培训等方式，加强监督管理。2015年共组织举办安全教育培训班2期、参培人员350余人次并进行考试，发放各类培训资料2500余套、安全视频宣传片20余张；督促12吨及以上货运企业及货运个体经营业户按照规定安装使用符合交通运输部标准的车载终端设备，推广长途客车安装具有3G功能的车载远程摄像监控系统。开展企业安全生产标准化达标建设，落实了普货、维修等企业在2015年底前达标。通过安全标准化达标的货运企业20家、维修企业45家，共计65家，已全部考评达标。2015年4月13日、8月24日、12月7日合川区道路运输管理处相关领导带队对聚园公司进行了多次安全检查，对检查发现的问题及时下发了督办通知书进行整改。鉴于合川区道路运输管理处积极履行了有关监管职责，且调查中未发现该处及相关人员存在失职渎职等行为，建议不予追究合川区道路运输管理处及相关人员纪律责任。

2.綦江区道路运输管理处。经查，綦江区道路运输管理处依照交通运输部《道路货物运输及站场管理规定》对重庆市嘉富汽车运输有限公司道路运输经营申请予以许可，手续齐备、程序合规。2015年该处制定了《綦江区道路行业2015年安全检查计划》，对普通货运企业每年检查不少于1次，对较大普通货运企业(150辆车及以上)进行重点抽查，全年抽查不少于60%。按照检查计划，2015年计划检查货运企业298户次，实际检查405户次，对较大普通货运企业(150辆车及以上)计划检查47户次，实际检查54户次。其中该处分别于2015年5月12日、2015年12月11日对重庆市嘉富汽车运输有限公司进行了检查，检查共发现6条隐患，均督促企业整改落实。鉴于綦江区道路运输管理处积极履行了有关监管职责，且调查中未发现该处及相关人员存在失职渎职等行为，建议不予追究綦江区道路运输管理处及相关人员纪律责任。

3.合川区公安局交巡警支队大石公巡大队。经查，该大队负责事故道路(渝南片区，包括大石、古楼、燕窝等8个镇街)的交通安全监管工作。该大队共有在编警察11名，分为事故组、检查站组、巡逻组，对辖区8个镇街道路交通安全进行管理、指导。该大队日常道路交通安全管理工作主要采取了以下方式开展：一是定期会同交通、安监等部门，围绕驾驶人、车辆、道路、企业全面开展道路安全隐患排查整治，2015年以来共查处各类交通违法行为2万余起，查处未按规定粘贴反光标识车辆800余台、超速1.5万余起、酒驾56起，查处摩托车违法行为2千余起；二是加强巡逻，每天18:30—22:00事故组到辖区危险路段巡逻检查，严防事故的发生；三是定期组织召开道路交通事故分析研判会，分析事故发生的成因，掌握事故发生的特点，制定了相关预防措施；四是开展了各种形式的安全宣传，主要通过在省际检查站开展服务，到客运站场、各镇街、国省道悬挂安全宣传标语、摆放安全宣传展板，到中小学对师生进行交通安全教育等。2015年12月6日，该大队巡逻组按照巡逻安排在辖区道路进行电子测速等纠违行动，全天查处了违法行为30起。12月7日凌晨3时50分事故发生后，事故组人员及时出动，指挥现场交通，联系相关单位进行事故救援，及时清理现场，恢复交通，处置过程符合相关规定，无不当行为。鉴于合川区公安局交巡警支队大石公巡大队按照职能职责和区公安局交巡警支队的工作安排，履行了相关监管职责，且事故车辆渝A9J252的夜间超速行为，客观上存在监管难度。建议不予追究合川区公安局交巡警支队大石公巡大队及相关人员纪律责任。由合川区监察局对该大队领导进行警示谈话，并责成区交巡警支队制定落实对车辆夜间超速行为的管控措施，进一步加大日常的路面检查力度，尽量预防和减少道路交通事故的发生。

4.北碚区公安分局交巡警支队车管所。北碚区公安分局交巡警支队车管所负责对本辖区的机动车安全性能监测站进行监督管理。鉴于调查发现渝CK3563存在尾部反光标识缺失、后防护装置安装不完善的问题。经查，事故车辆渝CK3563从2013年以来均在北碚辖区的重庆和运驰机动车检测有限公司进行安全性能检测并年审，为此，责任追究组针对该问题对北碚区公安分局交巡警支队车管所的履职情况进行了调查。经查阅该车辆2015年3月2日最后一次在重庆和运驰机动车检测有限公司的检测情况，该车辆各项安全技术检验合格，尾部反光标识、后防护装置安装完善，重庆和运驰机动车检测有限公司出具了安全技术检验合格报告。另外从询问渝CK3563驾驶人曾巧了解到，该车尾部反光标识和后防护装置是在检测年审后损坏。因此，重庆和运驰机动车检测有限公司对事故车辆渝CK3563检测符合相关规定和要求。调查组进一步对北碚区公安分局交巡警支队车管所日常监管工作进行了了解，该所对辖区检测机构每年均进行了检查，并组织了检测机构负责人进行培训和学习教育。2015年4月13日召开了辖区检测机构监管专题会议，并对存在问题的检测机构进行了通报。2015年7月23日该所对重庆和运驰机动车检测有限公司进行了专门检查，对存在的外观检查把关不严等问题下达了整改通知书，并督促进行了整改。建议不予追究北碚区公安分局交巡警支队车管所及相关人员的责任。

(三)建议给予行政处罚的单位和人员

1.重庆市嘉富汽车运输有限公司，作为生产经营单位，未认真落实教育培训制度，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，事故隐患排查不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第二十五条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十三条第一款“生产经营单位的安全管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性的检查，对检查中发现的问题，应当立即处理，不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案”之规定。重庆市嘉富汽车运输有限公司对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项的规定“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(二)发生较大事故的，处五十万元以上一百万以下罚款”，建议由重庆市安监局给予重庆市嘉富汽车运输有限公司处以55万元人民币的行政处罚。

2.重庆聚园汽车运输有限公司，作为生产经营单位，安全生产主体责任落实不到位。一是公司安全生产管理制度执行不力，对车辆和车辆驾驶员安全管理把关不严；二是对事故车辆渝CK3563安全监管不到位，存在尾部反光标识缺失、后防护装置安装不完善等安全隐患排查整改不力；三是公司安全生产检查、安全生产教育和培训流于形式。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第二十五条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十三条第一款“生产经营单位的安全管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性的检查，对检查中发现的问题，应当立即处理，不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案”之规定。重庆聚园汽车运输有限公司对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项的规定“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(二)发生较大事故的，处五十万元以上一百万以下罚款”，建议由重庆市安监局给予重庆聚园汽车运输有限公司处以52万元人民币的行政处罚。

3.李良树，重庆市嘉富汽车运输有限公司法定代表人，安全生产主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项规定“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有如下职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”李良树对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(二)发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由重庆市安监局给予李良树处以1.2万元(3万元×40%)人民币的行政处罚。

4.杨正君，作为重庆聚园汽车运输有限公司实际负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项规定“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有如下职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。” 杨正君对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(二)发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由重庆市安监局给予杨正君处以1.6万元(4万元×40%)人民币的行政处罚。

(四)对事故车辆渝CK3563实际车主杨云海及本次事故驾驶员曾巧，建议责成重庆聚园汽车运输有限公司按照本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度等相关规定进行处理，并将处理结果书面报送重庆市安监局。

六、事故防范措施及建议

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

(一)货物运输企业应进一步落实道路货运企业安全生产主体责任。在安全组织体系建设、安全管理人员配备上下功夫，加大安全检查力度和隐患排查力度，落实责任。

(二)进一步加强道路交通安全管控力度。合川区公安交巡警部门应认真吸取事故教训，举一反三，进一步优化勤务安排，加大道路交通安全管控力度。

(三)道路运输管理机构应加大对货运企业监督检查力度，认真落实行业管理部门对货运企业管理规定和各种规章制度及要求。

合川区“12·7”较大道路交通事故调查组

2016年2月26日