江津区“12·12”较大道路交通事故调查报告

2015年12月12日22时10分许，重庆市江津区境内发生一起较大道路交通事故，造成3人死亡、3人受伤，直接经济损失300余万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规规定，2015年12月14日，成立了由重庆市安监局牵头，重庆市交巡警总队、重庆市运管局、江津区监察局、江津区安监局、江津区总工会、江津区交巡警支队、江津区运管处组成的江津区“12·12”较大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请江津区人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故车辆驾驶人情况

1.蹇传华，渝AN3658号重型罐式货车驾驶人，男，33岁，家住重庆市永川区南大街办事处黄瓜山村吊楼子组。2008年4月21日在重庆市公安局交通管理局初次领取机动车驾驶证，档案编号：500302003713，准驾车型代号为B2E，持有道路运输从业人员从业资格证书(J-货运，W-危驾，有效期至2020年3月25日)。

2.曾东来，渝BM9652号重型自卸货车驾驶人，男，34岁，家住重庆市永川区大安镇铜锣村放牛村民小组。2002年11月15日在重庆市公安局交通管理局初次领取机动车驾驶证，档案编号：500300014142，准驾车型代号为A2A3，持有道路运输从业人员从业资格证书(从业范围：道路货物运输驾驶员、道路旅客运输驾驶员、公共交通驾驶员)。

经调查，没有发现上述驾驶人酒后驾驶、疲劳驾驶的迹象，其驾驶资格和从业资格证件齐全有效。

(二)事故车辆情况

1.渝AN3658号重型罐式货车，品牌型号：三力牌CGJ5153GJY，车辆识别代号：LGAX2813791009778，发动机号码：69535663。2009年7月15日在重庆市公安局交通管理局办理注册登记，机动车所有人为重庆公路运输(集团)有限公司危险品运输分公司(以下简称：公运危运分公司)，使用性质：货运，检验有效期至2016年7月，核定载人数：3人，总质量：14900kg，装备质量：7270kg，核定载质量：7435kg，外廓尺寸：7690×2470×2790mm，空载行驶。2012年7月26日在重庆市大渡口区道路运输管理所办理道路运输证(渝交运管字500104001670)，经营范围：危险货物运输(第3类)、(禁止运输剧毒危险货物)，最迟下次维护日期：2016年3月6日。

经调查，事故车辆的行驶证、运营资质、保险等齐全且均在有效期内，转向、制动、行驶、传动、电气等安全设备未见与本次事故有关的机械方面原因。

2. 渝BM9652号重型自卸货车，品牌型号：乘龙牌LZ3250RCD，车辆识别代号：LGGR4BC34CL712157，发动机号码：J1DL5C00371。2012年5月22日在重庆市公安局交通管理局办理注册登记，机动车所有人为重庆公路运输(集团)有限公司长寿分公司，实际经营管理单位为重庆公路运输(集团)有限公司渝中分公司(以下简称：公运渝中分公司)，使用性质：货运，检验有效期至2016年5月，核定载人数：3人，总质量：25000kg，装备质量：11915kg，核定载质量：12890g，外廓尺寸：8505×2490×3500mm，空载行驶。2012年5月24日在重庆市长寿区道路运输管理所办理道路运输证(渝交运管字500115003850)，经营范围：普通货运，最迟下次维护日期：2016年1月4日。事故发生前，车辆停于公路右侧车道，正在维修。

经调查，事故车辆的行驶证、运营资质、保险等齐全且均在有效期内，转向、驻车制动、行驶、传动等安全设备有效、行车制动在本次事故发生前无效，车头大小灯有效，车尾左侧灯具及输电线路在本次事故中损坏，车尾右侧灯具在事故前未与输电线路相连接灯光无效，车尾反光标识不够清晰醒目。

(三)事故道路情况

事故发生现场位于重庆市江津区省道107线97KM+500m路段，道路呈东西走向，东往柏林方向，西往蔡家，沥青，路面完好，潮湿，视线良好，标志标线齐全，道路宽度为8.6m。

经核查，事故路段的技术指标、交通安全设施的设置情况均符合国家和行业相关标准规范。事故发生时天气雨，能见度一般，无路灯照明。

(四)事故相关单位情况

1. 重庆公路运输(集团)有限公司危险品运输分公司(以下简称：公运危运分公司)为国有全资运输企业，成立于1982年1月1日，营业地址：重庆市大渡口区八桥镇春晖路518号，负责人：杨道明，经营范围：危险货物运输(第1类第1项、第1类第4项、第2类、第2类第1项、第2类第2项、第2类第3项、第3类、第4类、第4类第1项、第4类第2项、第4类第3项、第5类第1项、第6类、第6类第1项、第8类)、货物专业运输(集装箱)、代办本公司起重吊装业务、国际国内陆路货物运输代理，道路运输经营许可证号：5001000000006-10，共有营运货车640辆。其中渝AN3658号重型油罐货车于2015年5月21日租赁给自然人杨维经营。

2. 重庆公路运输(集团)有限公司渝中分公司(以下简称：公运渝中分公司)为国有全资运输企业，成立于1979年2月10日，营业地址：重庆市渝中区解放西路77号，负责人：雷霖，经营范围：普通货运、货物专业运输(集装箱)、汽车货运(不含危险品运输)、装卸搬运货物、商品储存(不含危险品)、停车、洗车服务、货运代理，道路运输经营许可证号：500100000006-26，现有营运普通货车66台。其中渝 BM9652号重型自卸货车由重庆公路运输(集团)有限公司于2012年5月划拨给其渝中分公司管理经营，渝中分公司于2015年5月15日租赁给自然人杨远灿经营。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2015年12月12日22时10分许，重庆公路运输(集团)有限公司危险品运输分公司驾驶员蹇传华驾驶渝AN3658号重型罐式货车搭乘李文松、饶峻滔从江津区柏林镇往江津区蔡家镇方向行驶，当车行驶至重庆市江津区省道107线97KM+500m，与同向由重庆公路运输(集团)有限公司渝中分公司驾驶员曾东来驾驶停于公路右侧车道正在维修的渝BM9652号重型自卸货车相撞后，又将站在渝BM9652号货车左边后轮处的杨远灿、江廷平相撞，造成杨远灿、江廷平当场死亡，渝AN3658号货车上的乘车人饶峻滔经抢救无效死亡，蹇传华、李文松和渝BM9652号车上乘车人员宋能超受伤，两车部分损坏。直接经济损失300余万元。

(二)事故应急处置情况

事故发生后，江津区公安局指挥中心于2015年12月12日22:13接报，江津区交巡警支队立即派民警赶往现场处置。同时，江津区公安局启动事故应急预案，公安、消防、医疗急救等相关部门也立即派员赶赴现场开展救援、现场勘查、调查取证等工作，伤员被及时送到江津区人民医院抢救。事故现场于12月13日1:30左右处置完毕并撤除现场，恢复交通。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

1.蹇传华驾驶渝AN3658号重型罐式货车上路行驶时忽视安全，未安全文明驾驶是造成本起事故的主要原因。

2.曾东来驾驶渝BM9652号重型自卸货车在道路上发生故障难以移动时未设置有效的警示标志、该车车尾右侧灯具不能正常使用和车尾反光标示不清晰醒目是造成本起事故的次要原因。

(二)间接原因

1. 公运危运分公司安全管理的主体责任落实不力

(1)安全管理制度不健全。公运危运分公司未按照要求建立新入职驾驶员信息备案制度，应租赁人杨维申请，公运危险品运输分公司于2015年12月4日将渝AN3658号车驾驶人由满家军变更为了蹇传华，但该公司未将驾驶人变更信息报大渡口区运管所备案。

(2)安全培训教育不到位。公运危运分公司未对驾驶人蹇传华进行岗前安全培训，该车前驾驶人满家军在前6个月中仅参加过1次月度集中安全学习，其余5次均由他人错误代签；月度集中安全学习签到表的笔迹反映出驾驶员间代签情况严重；驾驶员集中安全学习出勤率均不到30%，该公司以发送安全短信提示的形式代为补课，没有督促驾驶人全员参加集中安全学习。

(3)重要安全工作岗位人员管理失控。公运危运分公司未将危险品运输车押运员纳入管理范围，任由租赁人随意更换危险品运输车押运员，未对押运员进行资格审查和安全培训教育。

(4)安全管理技术措施缺失。公运危运分公司GPS监控系统将所有危化品运输车超速报警速度值设为80km/h，无法对在不同道路上行驶的危化品车辆进行有效管理。

2. 公运渝中分公司安全管理的主体责任落实不到位

(1)安全管理制度执行不力。应租赁人杨远灿申请，公运渝中分公司于2015年5月15日将渝BM9652号车驾驶人变更为邓永胜。而本次事故发生时，渝BM9652号驾驶为曾东来，公运渝中分公司未督促杨远灿按该公司内部规定及时变更驾驶员信息，也未对曾东来进行资格审查并备案。

(2)安全培训教育缺失。公运渝中分公司未对渝BM9652号车驾驶人邓永胜进行了岗前安全培训，邓永胜7个月内从未参加过公司组织的月度集中安全学习，也未对驾驶人曾东来进行安全培训教育。通过调查公运渝中分公司驾驶员集中安全学习档案，驾驶员出勤率均不到10%。

(3)安全隐患排查不到位。公运渝中分公司在平时的路检路查中从未检查过渝BM9652号车，未及时发现和消除渝BM9652号车存在的反光标示不清晰醒目等安全隐患。

四、事故性质

经调查认定，江津区“12·12”较大道路交通事故是一起因驾驶员操作不当、相关交通运输企业安全生产主体责任落实不到位造成的较大道路交通生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议移送司法机关处理的人员

蹇传华，渝AN3658号重型罐式货车驾驶人，未安全文明驾驶，导致事故发生，涉嫌交通肇事罪，建议移送司法机关处理。(二)建议给予行政处罚的的单位

1. 公运危运分公司，作为生产经营单位，存在安全管理制度不健全，未按照要求建立新入职驾驶员信息管理备案制度；安全培训教育不到位，未对蹇传华等驾驶人进行岗前安全培训和督促全员参加集中安全学习；重要安全工作岗位人员管理失控，未对押运员进行资格审查和安全培训教育；安全管理技术措施缺失，公司GPS监控系统将所有危化品运输车超速报警速度值设为80km/h，无法对在不同道路上行驶的危化品车辆进行有效监管的行为，对本次事故负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第三十三条第二款“生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字”之规定，根据《安全生产法》第一百零九条第二项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议给予其罚款60万元的行政处罚。

2. 公运渝中分公司，作为生产经营单位，存在安全管理制度执行不力，未督促应租赁杨远灿按该公司内部规定及时变更驾驶员信息，也未对新进驾驶人曾东来进行资格审查并备案；安全培训教育缺失，未对渝BM9652号车驾驶人邓永胜、曾东来等驾驶人进行了岗前安全培训，也未督促邓永胜、曾东来等驾驶人全员参加公司的集中安全学习；安全隐患排查不到位，在平时的路检路查中未发现和消除渝BM9652号车存在的反光标示不清晰醒目等安全隐患的行为，对本次事故负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”、第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定，根据《安全生产法》第一百零九条第二项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议给予其罚款60万元的行政处罚。

(三)建议给予行政处罚的人员

1. 杨道明，作为公运危运分公司经理，安全生产主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《安全生产法》第九十二条第二项 “生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议给予其罚款2.8万元的行政处罚。

2. 雷霖，作为公运渝中分公司经理，安全生产主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《安全生产法》第九十二条第二项 “生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议给予其罚款2.6万元的行政处罚。

(四)建议给予党纪、政纪处分的人员

1.陈俊，男，汉族，1975年9月生，2008年9月加入中国共产党，2014年9月至今任公运危运分公司安全科科长，负责公司安全工作。陈俊作为公司安全工作的具体负责人，未严格执行安全教育培训、轻微超速警告教育、驾驶员从业备案等制度，也未对车辆GPS监控系统管理使用存在的问题进行整改，对事故的发生负有责任。根据《安全生产领域违纪行为适用〈中国共产党纪律处分条例〉若干问题的解释》第六条：“国有企业(公司)和集体所有制企业(公司)的工作人员，违反安全生产作业方面的规定，有下列情形之一的，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定处理：(三)未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的……”和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条：“在安全工作方面，有下列情形之一，造成较大损失的，对负有直接责任者，给予严重警告或者撤销党内职务处分。造成重大损失的，对负有直接责任者，给予留党察看或者开除党籍处分；负有主要领导责任者，给予撤销党内职务或者留党察看处分；负有重要领导责任者，给予警告、严重警告或者撤销党内职务处分：(一)不认真执行劳动保护、安全生产和消防等方面的法律、法规，发生爆炸、火灾、交通安全、建筑质量安全、矿山安全以及其他事故的……”之规定，建议按照党组织隶属关系，由相关单位给予陈俊党内警告处分。

2.王国斌，男，汉族，1969年9月生，2010年4月加入中国共产党，2011年11月至今任公运危运分公司副总经理、支部委员，分管安全工作。王国斌作为公司安全工作分管领导，对公司安全教育培训制度落实不到位、车辆GPS监控系统管理使用存在缺陷、未严格执行驾驶员从业备案和轻微超速警告教育制度等问题督促管理不力，对事故的发生负有管理责任。建议按照干部管理权限，由相关单位给予其诫勉谈话的处理。

3.刘文兵，男，汉族，1969年7月生，群众，现任公运渝中分公司安全科科长，负责公司安全工作。刘文兵作为公司安全工作的具体负责人，未严格执行公司安全教育培训制度，对事故的发生负有相应的责任。鉴于其非中共党员，也不是行政监察对象，建议公运渝中分公司按照公司内部管理规定处理。

4.张俊，男，汉族，1975年2月生，2001年2月加入中国共产党，现任大渡口区运管所所长(参公事业编制、正科级)，负责该所全面工作(该所副所长米勇田于2014年7月借调到大渡口区交委铁建办工作，副所长雷凯于2015年10月抽调到大渡口区行政服务大厅负责交通窗口行政审批工作，其二人的职责均由张俊代行)。张俊作为道路货运(危险品运输)企业安全生产监管部门的负责人，没有正确履行安全生产督促检查职责。对检查发现的公运危运分公司安全教育培训制度落实不到位、车辆GPS监控系统管理使用存在缺陷、未严格执行驾驶员从业备案和轻微超速警告教育制度等问题督促整改不到位，建议由大渡口区监察局责令其作出书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作建议：

(一)公运危运分公司应针对新入职驾驶员信息向大渡口区运管所备案工作制定有内部管理程序和时限要求的安全管理制度，进一步健全和完善制定安全管理制度体系。

(二)公运危运分公司和公运渝中分公司均应落实从业人员入职安全培训制度，采取有力措施提高驾驶员集中安全学习出勤率，针对驾驶员流动性大的特点开展形式多样、可控可查的安全学习，废止以群发安全短信作为安全学习补课的粗放式安全管理模式。

(三)公运危运分公司应将危险品运输车押运员纳入管理范围，要对其进行资格审查、安全培训教育、绩效考核。

(四)公运危运分公司应结合GIS技术，结合路面限速标志、路面等级、实际通行条件对不同路段设置相应的危险品运输车行驶时速限制值；并进一步提高危险品运输车GPS监控上线率，对发生事故车辆的GPS信息要在第一时间进行电子数据保存并书面保存。

(五)公运渝中分公司应加强路检路查，进一步提高对所属车辆和驾驶人员的安全现状管理，重点要对车辆的安全性能和驾驶员相符性进行管理。

(六)大渡口区运管所要督促辖区内道路运输企业如实及时地进行驾驶人从业备案，进一步指导监督相关企业进行安全教育培训和轻微超速警告教育，采取措施切实提高危险品运输营运车辆和客运营运车辆的GPS监控上线率，对发生事故的有关车辆的GPS信息要在第一时间进行电子数据保存和书面保存。

江津区“12·12”较大道路交通事故调查组

2016年4月7日