运输部2.15翻车机车辆伤害事故

　一、事故基本情况

　　事故时间：2008年2月15日

　　事故类别：车辆伤害

　　伤害情况：左臂骨折

　　二、事故经过

　　2008年2月14日22时50分，原4线（2号翻车机重车线）对30个煤车，23时开始翻车作业，到15日4时20分已翻10个空车进入原3线，由于翻车冻煤有大块需要清篦子，进行了停车。5时40分又开始作业，2号翻车机主控室操作工李某某在楼上操作，地面操作工王某某在翻车机北头进行扶勾空车作业，地面操作工彭某某在翻车机南头原4线重车摘钩作业。5时45分，翻车机翻好第十一辆空调机推入原3线。由于第十辆车、第十一辆车钩闭合，王某某在原3线用左手调整第十一辆车南头车钩时，空调机推第十二辆车连接第十一辆又连接第十辆车，前十辆车向前溜逸1.2米处停下。造成王某某左手、左小臂挤伤。

　　三、事故原因

　　1、地面操作工王某某首先未将原3线第十辆车北钩打开。

　　2、地面操作工王某某在第十一辆车翻完煤后，在空车线原3线未将南钩打开，造成未连接上，与前十辆车出现天窗。

　　3、地面操作工王某某发现天窗，车辆未连接，继续进行移动车辆作业。

　　4、职工安全意识不强，在车辆移动中调整钩位。

　　四、防范措施

　　1、持续开展“双确认”工作，在明确“严禁”的作业行为同时，要总结、细化安全作业规范，并将其拓展为总的作业流程的管理，对各类作业风险要结合人的行为、人机结合、时间和空间，进行深入、细致、准确、全面的辨识，打造细节安全。

　　2、做好从原则安全向制度安全的转变，要加强各项制度的适宜性、指导性和针对性的建设，以制度本身来保安全。

　　3、要强调职工的行为自主安全，进一步提高安全素质、安全技能和安全意识，体现人的本质化的技能安全。

　　4、切实将事后的管理真正转变为事前的预防管理，各级领导必须直接对安全负责，直接作安全检查，直接从人、机、料、法、环存在的问题作预防工作，按PDCA的工作机制要求作好各项工作，打造既能发现问题，又善于解决问题的管理团队，要针对管理不深、不细、不实、不全面和相对粗放、相对随意、相对的就事论事以及“落实少”、“办法少”的现象，体现责任，集思广益，创新管理。

　　5、要重视非常规作业的安全确认工作，针对各作业单元，在做好危险因素辨识的基础上，建立规范、科学、有效、严谨的确认流程和方式、方法，并将其固化入日常作业的流程。