大包窜钢事故突发 应急撤退不当坠落

　　事故经过和原因分析：

　　2007年5月23日0时，天津天铁冶金集团有限公司炼钢厂连二车间乙3班大包工刘xx上夜班，凌晨5时35分，按正常作业程序在大包操作平台操作钢水包就位，进行浇注作业。当浇铸至5时46分，钢水自大包底部上下滑板间隙中窜出，形成滑板窜钢事故。按规定，在这种事故状态下，应将大包旋转180°至事故坑，卸掉余钢(lr/min)。由于滑板窜钢，大包在旋转过程中边运行边漏钢;当大包旋转约30-60°的区间时，钢水会从地面反溅到大包操作平台上。大包工刘xx的作业职责是:“启动钢包旋转开关”后退致现场“安全小房”内，以躲避少量飞溅到大包操作平台上的钢花，约在30秒后，“关闭钢包旋转开关”。但当时刘 xx启动钢包旋转开关后进人安全小房，并未在安全小房等待，而是自安全小房上到主控室房顶，边观察钢包旋转情况边向后退，斜向后退7. 73米至房顶边沿，失去重心自主控室房顶坠落。先是坠落在距地面5.8米处的煤气管道和电缆桥架上，然后坠落到地面，坠落高度共9.9米。造成职工刘xx(男，39岁)头部急性内开放性重型颅脑损伤和左股骨干闭合性骨折、锁骨骨折的重伤事故。

　　原因分析：

　　1、大包工刘xx在这次处理大包窜钢的生产事故中，没有遵守《车间安全管理制度》，“安全考核细则”第九条:“在遇到大包窜钢、钢水飞溅或其他突发事故时，要求大包工撤离到安全小房，以防钢水烫伤、高处坠落“的规定，而是离开安全小房退到主控室房顶，是这起事故的主要原因。

　　2、因检修作业的需要，安全小房与主控室房顶连通，由于受生产工艺的制约，不能在主控室房顶安装安全防护栏杆，但在连通处缺少明显的警示，为安全生产留有缺陷，是这起事故的直接原因。

　　3、炼钢厂连二车间职工，在作业过程中，联保互保没起到应有的作用，职工违章行为没能得到及时制止，是这起事故的间接原因。

　　4、这起事故反映了炼钢厂，对职工的安全教育和自我防护意识教育不到位，是这起事故的间接原因。

　　针对事故的防范措施:

　　1、组织全公司行政一把手和安全科长，召开事故现场会，要求各单位，认真吸取事故教训，举一反三，深化危险源辩识、控制和消除活动，杜绝类似事故的发生。该项要求已完成。

　　2、结合炼钢厂环境及生产工艺的现状，责令炼钢厂在安全小房与主控室房顶连通处，设立警示标志，并采取严密的措施，杜绝此类事故的发生。该工作由炼钢厂厂长负责组织实施，15日内完成，安技处处长负责验收。

　　3、要求炼钢厂，进一步完善“事故应急预案”和演练，并在全厂开展一次全员“安全教育考试”，强化《联保互保制度》的有效落实，提高职工的应急处理和安全防范能力。该工作由炼钢厂副厂长组织实施，30日内完成，安技处安技科科长长负责验收。

　　4、在全公司范围内开展一次安全大讨论，各车间要对本区域内的设备、设施展开一次全面、细致的安全大检查，结合“安全生产月”活动，组织开展安全技术教育和规章制度教育，全面提高职工的安全素质和安全意识，提高规章制度的落实率和执行力。该工作由各单位负责组织实施，30日内完成，安技处安技科科长长负责验收。

　　5、在全公司开展一次班组安全活动，认真吸取事故教训，强化联保“互保的落实，有效的控制不安全行为。该工作由各单位负责组织实施， 10日内完成，安技处安技科科长长负责验收。