小青矿“2006.5.18”运输事故

        2006年5月18日零点班，运输队铁道班班长刘×安排房×和隋××处理火药库至变流机室段铁道。5时该段处理完，当班带班副队长张××发现配车至主井大坑段铁道螺丝有松动的，就临时安排两人紧螺丝。5时45分左右，机车司机李××从S2拉回22个一吨矿车，机车行驶到配车门前停车，李××到配车取绳扣，配车调度于××指挥李××把这列车送到N1大巷（通风队仓库处），李××鸣笛起车，向N1行驶20米，发现前方100米处有人，就边鸣笛边前行。当车行驶50米时，司机李××发现机车有异常立即停车查看，发现铁道工隋××头部和身体在车外，腿在车下，随即到配车汇报，配车调度立即汇报运输调度，并组织人员将人抬出进行抢救，因伤势过重，抢救无效死亡。
        事故原因：
        （一）直接原因：
        1、死者安全意识淡薄，在处理铁道螺丝时蹲在道心，所处位置不当，而且背朝机车方向，不便于观察驶来的机车情况，本应听到机车声音或看到灯光，及时判断躲闪，反而判断失误继续作业。同时没有执行矿关于铁道工穿反光安全服的规定；也未按铁道工操作规程作业，在铁道上作业没有向配车调度汇报，没有在安全监护下作业，也没有设置安全警示标志，属违章作业，是这起事故的一个直接原因。
        2、司机李××在机车运行过程中没有认真观察了望，只注意到远处有人，没有认真观察附近区域状况，违章操作，导致将附近铁道上背朝机车方向拧螺丝的铁道工隋井泉撞伤致死，是这起事故的又一个直接原因。
        （二）间接原因
        1、运输队现场带班副队长张××安排临时工作有章不徇，违章指挥。安排铁道工处理铁道螺丝时没有通知配车调度，没协调好同一区域内多工种作业安全，管理不细；领工房×与隋××为同组作业人员，违反操作规程规定，在作业过程中远离隋××，没有起到监护作用，是导致事故的一个主要原因。
        2、运输队日常管理不到位，安排工作不细，粗线条管理，职工不执行操作规程，不落实矿规定（铁道工未穿反光安全服），沟通协调差，人员管理存在问题，是这起事故的重要原因。
        3、业务部门、分管领导对运输工作日常管理不到位，没有发现运输存在的问题。
        4、矿、队对职工安全教育不够，对按操作规程作业、执行矿规定要求不严，个别职工安全意识不强。
        防范措施：
        1、立即在全矿通报本次事故，举一反三吸取教训，开展各系统、各部门、各环节、各岗位、各类人员等隐患大排查活动。查存在隐患,查制度、规程措施落实情况,查日常没检查或检查不细致的地方和环节,查不安全人或不把握人员，发现问题及时处理。
        2、教育职工严格执行操作规程和各项规定，并重新组织学习、考试，考试不合格者不许上岗。
        3、完善运输各环节的安全协调工作，健全完善铁道上作业请示汇报制度，并在作业地点两侧设置声光信号等安全警示设施。
        4、加强特种作业人员、岗位工的安全培训教育，提高安全意识、防范能力和监护能力。
        5、认真开好班前会，不参加班前会不许上岗，取消大班作业。
        6、铁道工不许在铁道上单人作业，必须穿反光安全服；大巷行人及作业遇机车必须躲避，机车遇人必须停车；S翼和W翼大巷不许有人行走；否则，视为严重“三违”。
        7、基层单位、业务部门、分管领导及全矿要严细管理，加强动态过程、各项制度、各类人员的监管和考核。
        8、开展精细化管理，确保制度措施落实和人的行为安全可靠，打造本质安全型矿井。首先在设备设施上实现本质安全，井下电机车实现两侧开车，增大了望窗；在井下设置机车调向装置，使机车驾驶室朝向前进方向，便于了望。第二，井下人员安全帽、衣服、靴子贴反光条，增加视线效果。第三,加强职工安全培训,培养本质安全型员工。