岔区作业不联控 盲目动车酿事故

        2009年3月19日，河口南接触网工区按计划在河口南下行线27#到55#进行检调线岔作业。22时19分工区133154#作业车出库， 22时28分转入站内6道停车等候作业调度命令。23时41分左右，施工负责人接到“自23时40分至0时40分止，河口南站（含）至大路站（含）间下行线接触网停电，河口南站站内下行线4、5、6道及下行线东岔区封锁”的调度命令后，通知司机开车前往作业地点。23时46分作业车在13#道岔以东15米左右处停车，之后经由13#道岔进入4道方向，在15#道岔（含15#道岔）至13#道岔（含13#道岔）之间进行接触网检修作业。3月20日0时 34分，133154#作业车动车由西向东运行时，挤过13#道岔，司机听到异响后没有认真确认现场情况，继续向东走行接地线防护人员。0时40分，作业车由东向西运行至13#道岔时，司机发现走行部有异响，立即采取停车措施，停车后检查发现作业车副端转向架轮对挤入13#道岔可动心轨辙岔。3月20日2时36分救援复轨。构成铁路一般D3类事故。

1. 133154#作业车在由13#道岔进入4道方向作业时，车站值班员通过单操13#道岔排列作业车进路，作业车前往作业地点时，司机没有凭调车信号动车，在作业未完全结束时，车站值班员通过单操道岔将13#道岔由反位转换到正位给此次事故埋下安全隐患。

2. 零时40分，133154#作业车由东向西运行动车前，司机未按规定执行“先联控、后动车”的调车作业规定，未彻底确认前方进路情况，盲目动车最终导致调车作业挤岔事故的发生。

1.在封锁股道道岔密集的区域进行调车作业时，司乘人员对作业车辆在站内封锁线路上作业规定不掌握，在作业运行过程中，没有凭调车信号动车，使作业车运行进路上的道岔没有得到可靠信联锁闭，给车站值班员单操道岔提供了机会，从源头上给“3.20”挤岔事故埋下了隐患。

2.动车前，司乘人员没有认真确认道岔状态，简化联控、臆测进路、盲目动车，违反调车作业“双凭证”、“零联控”作业制度，导致事故发生。

3.驻站联络员向电调消令后的同时,未联控确认作业车是否返回站内，擅自、随意在行车登记薄上提前消记。现场作业司乘人员自控、驻站联络员与工作领导人之间的联控失效。

4.干部盯岗作业盯而不控。一些干部在现场包保、盯岗作业的过程中，工作的重点不是盯安全措施、工艺标准和轨道车运营安全，发现和处置作业中的安全隐患，而是为完成任务而下现场。特别是一些管理干部，行车安全规章、轨道车监控装置操作以及非正常情况行车知识匮乏，一知半解，缺乏盯控轨道车辆运行安全的能力。

5.检修作业过程中轨道车辆随意运行。针对站内调车作业过程中存在的不安全隐患，段要求对站场内的施工，不得使用作业车接送地线及防护人员，减少调车作业环节。但段职能部门、车间对这一要求落实不力，依然接送接地线及防护人员。

6. 行车基本规章培训、执行不到位。段、车间虽然年年培训司乘人员，开展司乘人员标准化示范演练活动，但是培训、演练活动走形式的现象突出，给安全生产留下了隐患。特别是对司乘人员行车安全规章、非正常情况行车的培训，没有做到人人熟知，全员过关。此次事故进一步暴露出司乘人员在对调车作业“十二不动、八必停、二不挂、二不超、二卡死”的安全措施不清楚。

7. 安全意识不敏感，信息反馈严重滞后。事故发生后，河口南供电车间、段调度反应不敏感，对现场实际情况掌握不清，行动迟缓，事故发生30分钟后才向有关领导和部门反馈信息，延误了事故救援。

8.预想预防不到位。针对作业车在站内线岔处检修作业的特点，作业前“预想预防会”没有制定有针对性的行车安全卡控措施，对司乘人员安全注意事项没有具体的分析讨论和预想。在当日预想预防会记录中，仅对司助人员简单提出“轨道车运行严守速度，作业中不超过10公里/小时，运行中及时瞭望、确认信号、呼唤应答”的宏观要求，对车站岔区作业车移动时执行联控未提出任何要求和具体措施。