看远不看近误认信号 简化作业盲目动车

        2009年11月24日，兰州西机务段SS1型582机车，司机宋永亮，学习司机刘建军，担当枢纽内环夜班小运转列车牵引任务。11月25日2时10分石岗站开行45050次（编组：41—2437—46.1），3时01分到达兰西到达场6道停车，3时07分摘头，3时15分单机进入走行线停车，3时40分D170调车信号开放后，3时46分经走行线去下发场转场作业时，越过关闭的调车信号机，挤坏3185号道岔，构成铁路交通一般D3类事故。

        该机班兰西到达场转上发场转线作业过程中，乘务员精神不振，间断了望，越过关闭的调车信号机，挤坏道岔，构成铁路交通一般D3事故。

1.此次事故发生在“11.10”事故时隔半月发生的又一起了望事故，暴露出兰西机务段在解决乘务员运行间断了望问题，办法不多、措施不力，吸取教训不深刻。

2.该机班有章不循，作业标准不执行，二人互控走形式，严重违反《技规》224条第3款和《操规》55条：“时刻注意确认信号，不间断进行了望，认真执行呼唤应答制度，正确及时地执行信号显示的要求”；转场作业过程中精力不集中，不执行调车信号确认一架、呼唤一架、通过一架的确认制度，间断了望，盲目运行，造成挤坏3185号道岔。

3.兰西机务段6月下旬将内环固定交路与南线交路混跑后，只考虑到出入库走行径路一样，却忽视了转场作业过程中兰西车站不执行联控、转场径路不固定这一关键环节排查不清，制定措施针对性不强，添乘和数据分析重点又始终侧重于专调机车，而忽视了作业量相对较少的内环机车，造成了担当内环乘务员对转场走行径路不熟悉。

4. 执乘机班违反《兰州铁路局调车作业安全措施》（兰铁机函〔2007〕415号）调车作业“双凭证”确认卡死制度。在兰西车站长期不执行调车联控的情况下，又不确认信号，臆测行车，挤坏道岔。

5.兰西机务段对监控装置数据、语音数据分析不重视，数据分析走形式，造成安全信息资源浪费，管理依据丢失，关键作业环节失控。经查实该段9月20日产生监控数据2396条、10月20日2246条、11月20日2053条，而该段日勤分析实行四班制，每班一名分析员，却要承担1100—1200条数据分析工作量，平均分析一条数据40秒钟，实地测量简单的检索一条数据操作需要20秒钟，登记记录需要30秒钟，50—60秒才能完成一条数据的检索，因此以目前日班完成检索分析的量数测算，检索分析存在走形式无法为管理提供正确依据，难以保证分析质量；且干部逐级复核制度没有落实，量化任务未完成，造成了监控装置数据信息资源大量丢失。

6.兰西运用车间对指导司机月度评价考核机制不落实，造成了指导司机添乘质量、数据分析质量不高，工作主动性不强，对包保机班人员思想动态、业务技能、标准化作业落实等方面心中无数，关键人的管理流于形式。