精力不集中操作动车 停车不及机车上土档

2010年1月3日，乌局DF8B型5383机车，嘉峪关机务段司机卢立、学习司机张世国机班，担当嘉峪关—柳园间45001次货物列车牵引任务（编组：26－2216－34.3）。嘉峪关站2时40分开车，6时37分军垦站4道停车，6时41分接到第Y001号调车作业通知单，6时44分使用便携式平调装置开始调车作业，6时45分4道挂6辆牵出，6时56分军垦站货2线＋5挂头（第2钩），6时57分由货2线向牵出线牵出，7时01分在牵出线停车，平调信号显示推进信号（进行第3钩6道－11），司机未确认换向手柄位置7时02分动车，7时03分机车越过牵出线土档前台车3个轮对脱线，15时49分起复完毕。构成铁路交通一般D1类事故。

机车司机在推进作业动车前未确认机车换向手柄位置，也未执行二人互控措施，盲目动车；动车后，也未了望确认机车运行方向，车列反方向运行冲撞土挡，是造成事故的直接原因。

1.作业标准不落实，违章作业。值乘机班没有执行《技规》第224条调车作业时“时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望，认真执行呼唤应答制度，正确及时地执行信号显示（作业指令）的要求，…”的规定。牵出作业停车后，不了望确认机车与土挡距离，对机车与土挡距离心中无数。推进作业时，司机动车前未确认机车换向手柄位置，造成机车实际操纵方向与作业指令方向相反；动车后又中断瞭望，没有及时发现操纵错误造成车列反方向移动并采取果断措施。同时，执乘机班违反《兰州铁路局机车乘务员一次乘务作业程序标准》调车作业中“机车开侧窗，全员立岗了望”的规定，开窗立岗是为了约束乘务员在调车作业时注意力集中、便于确认径路和信号、便于彻底瞭望，但从推进作业的过程分析看，机班双方未执行。

2. 安全责任心差。值乘机班在推进作业时盲目认为前方进路由调车作业人员负责，从思想和精神上放松了警惕，学习司机也未按规定对司机的操作进行监督提示，机班没有做到自控、互控，在机车距土挡距离小于10米的关键作业条件下，没有预想预防，精力不集中，思想麻痹，没有在车列移动时确认运行方向，致使问题发生。

3.作业者日常未养成良好的作业习惯。在事故调查中了解到，司机在动车提手柄后，只注意了监控装置的速度显示，未注意车列运行方向，反映出机班吸取“11.10”事故教训不深刻，乘务员盲目依赖监控装置行车，间断瞭望的“致命”习惯没有改观。在日常作业中，为怕放风考核片面注意监控装置速度显示，长期养成了运行中依赖监控装置间断了望不良作业习惯。嘉峪关机务段在吸取以往的调车作业事故教训中，没有针对本段的实际情况对照细节检查。

4.关键环节卡控不细。执乘机班在调车作业中未开启头灯、副灯依据参照物确认车列实际移动方向，臆测行车。段、车间对影响安全的这些隐患在日常的添乘检查中未能发现，并及时制定有效的卡控措施。导致调车作业细节上的违章长期得不到纠正。

5.教育培训不到位。在吸取“11.25”事故教训的落实措施中，实施了对“专调、另摘、小运转”人员相对固定的调整措施，而忽视了对直货乘务员临时担当另摘列车的不可控因素，相对放松了对沿线中间站线路纵断面、信号机位置、线路坡度、牵出线有效长度的专项培训，也未将中间站调车作业指导卡下发到每一位机车乘务员，造成执乘机班对站场平面不熟悉。

1.各机务段立即将此案例向全体机车乘务员进行记名式传达，认真吸取事故教训。嘉峪关机务段进一步剖析此次事故深层次原因，重点从基础管理、干部现场卡控、机车乘务员作业环节深查细究。各段要结合自身实际，举一反三,召开一次调车安全专项反思会，围绕冬运安全“四杜绝、一减少”的目标，针对动车了望、双凭证、零联控、运用安全“二十字方针”等细节性、关键性措施的落实，认真查找调车作业安全管理中的盲区、漏洞，采取积极有效的防范措施。

2.各机务段要立即组织全体乘务员、运用干部、“120”值班人员对沿线中间站线路纵断面、信号机位置、线路坡度、牵出线有效长度进行一次专项培训，确保人人熟知应会。并制作调车作业指导卡下发至每一位机车乘务员。明确调车作业机车换向手柄位置确认、头灯、副灯照射方向（包括担当客、货机车头灯的照射角度、照射距离）。针对调车作业“机控”作用不能有效发挥的特殊性，结合《乘务员一次出乘作业标准》（机运〔2007〕73号）、《关于实施调车作业安全措施的通知》（兰铁机函【2007】415号）及《技规》、《行规》等相关制度的要求，重点完善安全线、接触网终端、土挡等关键环节作业程序及标准的卡控措施，同时开展“学标、贯标”活动，规范乘务员养成良好的作业习惯。元月30日前将细化结果报机务处。

3.加大调车作业专项分析及现场盯控力度。一是运用数据、语音监听分析，对机车乘务员在调车作业中作业标准的执行、平面灯显确认了望、运行速度、一度停车措施等环节进行重点分析。二是强化干部现场盯控作用的发挥，特别针对调车作业要明确检查时段，范围、关键项点，对检查出的问题，进行通报考核，并形成问题整改回检的闭环管理。对机车乘务员调车作业中存在的了望不彻底、互控不到位，措施不落实的典型性问题，要揪住不放，严肃考核，对危及安全的突出性、典型性违章作业问题要加大惩处力度，逐级追究管理责任。

4.认真落实“源头抓待乘、运行抓监控、车动抓瞭望、全程抓联控”运用安全二十字方针。对机车乘务员的待乘进行全过程盯控，从源头上杜绝机车乘务员作业中精力不集中的问题。认真执行调车作业安全措施，调车作业过程中严格遵守“十二不动、八必停、二不挂、二不超、二卡死” 制度，将《技规》第224、230条及兰铁机函[2007]415号的规定落实到乘务员一次出乘作业过程中。各段运用干部结合本月量化任务加大对调车作业的检查力度，特别要抓好后半夜、后半班、后半段和交接班时的管理，严格落实作业标准。

5.机务处运用科、安全科按照专业管理的要求，突出履行好专业指导、现场监督检查、完善制度超前防范三项基本职能。针对近期作业事故频发，暴露出的专业管理不到位，扩展性思维不够、前瞻性超前性预想预防欠缺的问题，认真梳理在事故中总结的经验教训，完善中间站调车作业安全的细节控制措施，并督导段、车间抓好落实。