独山子石化“2003.4.20”火车颠覆事故

　　一、事故经过

　　2003年4月20日1时28分，独山子石化分公司铁管处司机秦至力，副司机李根民驾驶东风4型3677号机车，牵引3401次列车到达南站4道，然后由4道折返3道进行连挂作业。1时43分，机车与停留车列连挂组成3402次列车（前2辆为空罐车、后36辆为柴油重车）。之后进行检车和甩车作业。1时56分，3402次列车（甩车后前2辆为空罐车、后35辆为柴油重车）开往北站。当列车驶出南站500米左右下坡道处司机对列车实施第一次制动，列车没有减速。司机马上对列车实施紧急制动，发现制动失效，随即向北站及交接站呼叫报告。2时03分列车冲过北站，交接站在接到列车放飏信息后，果断启用安全线等应急措施。2时16分，3402次列车冲出交接站安全线土挡脱轨颠覆，油品泄漏引发火灾。导致1人（企外）死亡、1人轻伤，直接经济损失344.89万元。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因：
　　这起事故的直接原因是3402次列车前部（机次2位车辆，车号G60 0963557）前端折角塞门被关闭，造成后部车辆不制动，导致列车制动失效放飏，冲出安全线土挡，脱轨颠覆并引起火灾。

　　（二）间接原因：
　　（1）南站当班值班员在编制列车编组计划时，违反相关的牵引车辆定数管理规定的限载2500吨，编组2536吨，致使在发车前需要减机车牵引重量。在减机车牵引重量时，再次违反该规定，下达甩第1辆空车指令（甩空车后机车牵引重量为2515吨，仍超重），给关闭第2辆车前端折角塞门埋下了隐患。
　　（2）南站列检员违反铁管处《车站工作细则》第34条第2款关于试风不少于3次的规定，在试风2次后就发出试风完毕信号，没有进行第3次试风，失去了发现折角塞门关闭的机会。
　　（3）南站列检员、司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第198条简略试验第5项“在列车制动软管有分离情况时，应进行列车制动机简略试验”的规定。在甩尾车作业后，没有进行列车制动机简略试验，失去了最后发现折角塞门关闭的机会。
　　（4）司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第268条“货物列车在站停车时，司机必须是列车发车前保持制动状态。发车前，司机鸣示缓解信号，进行缓解，确认发车条件具备后，方可起动列车”的规定。
　　（5）南站管理不严，发生编组、调车、试风、记录等方面的违规现象是此次事故发生的管理原因。
　　（6）铁管处规章制度不完善，教育培训不到位，日常管理不严格。是导致事故发生的又一管理原因。

　　三、责任者处理

　　根据新疆维吾尔自治区新安监字[2003]191号“关于对中国石油独山子石化分公司‘4•20’火车颠覆重大事故的处理决定”以及股份公司化工与销售分公司对事故处理批复的意见，按照事故处理“四不放过”的原则，对“4.20” 火车颠覆重大事故有关责任单位和责任人员做如下处理：

　　（一）对事故责任单位铁管处的经济处罚

　　根据独山子石化公司《事故管理规定》4.4.5条中的经济处罚规定，对发生上报股份公司重大事故的责任单位铁管处，给予10万元的经济处罚。

　　（二）司法机关处理人员

　　贺怀杰，独山子石化分公司铁管处南站当班值班员。在编组列车时，违反规定超轴编组；违反操作程序，被其关闭的机次2位前端塞门没有恢复到开通位置，导致列车制动系统失效，对事故负有直接责任。根据《刑法》第132条之规定，已由司法机关追究其刑事责任。

　　（三） 政处分人员

　　1、秦自立，独山子石化分公司铁管处机务段3402次机车司机。违反铁道部《铁路技术管理规程》第198条规定，对机车仅试风二次，且在车尾甩车后未进行列车制动机简略试验。违反第268条规定，在机车启动前，未将机车保持制动状态。违反操作规定，减化操作程序。对事故的发生负有重要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
　　2、杨云明，独山子石化分公司铁管处南站当班列检员。未严格执行《车站工作细则》第34条第2款：试风不少于3次的规定，仅发出两次试风信号。违反《铁路技术管理规程》第198条的规定，在甩车后未向司机发出信号要求试风，属于违章作业。对事故的发生负有重要责任。依据国务院《企业职工奖惩条例》和公司《员工手册》的规定，给予开除厂籍，留用察看二年的处分。