矸石山绞车司机岗位事故案例分析

一、事故经过

03年1月25日5：20分，XX矿早班矸石山绞车司机张XX开车，刘XX监护。当东勾翻矸车上提到位后，西勾翻矸车下到位装矸后，运搬翻车工发信号点，绞车司机张XX听点开车，当西勾上提约70米时，司机发现东勾滚筒上的钢丝绳已松乱，司机张XX立即停车，并电话汇报值班区长闵XX说：“矸石山绞车钢丝绳断”。闵XX接到汇报后立即赶到绞车房，当看到滚筒上松乱的钢丝绳时，也认为断绳。正准备去矸石山查看原因，刚下楼梯就听一声响声，翻矸车跑车断绳放大滑。

二、事故原因

1、由于矸石山下的矸石没及时清理，造成矸石山坡度太小，运搬工区用水冲不下去，矸石围在翻矸架周围。当25日早上5：20东勾上提到位将车内矸石卸下，由于矸石滑落不下去，将车道掩住，翻矸车无法正常下行。是造成这起事故的直接原因。
2、绞车司机是刚参加工作几个月，经验不足，当开车时没能及时发现异常，造成松绳太多并误认为是断绳。是造成这起事故的人为原因。
3、值班区长闵XX接到汇报赶到现场，由于排矸系统状况不了解（运转工区接管矸石山绞车10天左右），无处理此种事故的经验，也误认为断绳，负有现场管理责任。
4、保护装置不起作用，失去一道安全屏障，也是造成这次事故的原因。

三、防范措施

1、加大矸石山东西两侧山脚下的排矸力度，增大矸石山坡度，以利翻矸车上卸下的矸石向下滑动，避免矸石掩道。
2、加强对矸石山的管理，禁止检矸炭人员从轨道上下，乘坐翻矸车或在卸矸下捡矸炭，避免发生人身伤害。
3、新矸石山绞车房内司机视线直对矸石山，为利于夜晚观察应在矸石山道上加装几道照明。
4、在卸矸架上装设工业电视探头，在操作室内安设工业监视电视，便于司机掌握卸矸情况。
5、装设绞车后备保护，增加保护装置（松绳、到位、过卷等），从技术上增强绞车运行的安全性。
6、工区除加强对司机的特殊操作即预案处理措施的培训学习，全面提高技术水平，使司机在发现异常后能冷静的按预案处理措施正确的处理事故隐患。
7、管理人员加强学习，提高处理应急问题的判断指挥能力。最大限度的减小事故危害。