设计缺陷导致的天车撞人事故

　　1997年5月25日，汉江集团公司下属第二人厂某车间天车班两名职工违章在天车上交接班，由于天车存在设计缺陷警铃不响，新接班的天车司机启动天车后，将换班的司机挤在厂房立柱上造成死亡事故。

　　一、事故经过：

　　5月25日上午，天车司机裴某、计某二人按正常班次上班。先由计某上新的5t天车作业。9日30分，按规定由裴某换计某下车休息，两人在天车上配电柜旁碰面进行交接。交接后裴某进入驾驶室，他误认为计某已下到地面便贸然启动天车。天车刚一启动，裴某即感觉到天车运行有阻力，立即停车走出驾驶室查看，发现计某被天车端部挤贴在厂房立柱上，重又返加驾驶室倒回天车，并喊人一道将计某架到地面；同时向车间、厂部汇报。工厂领导讯立即赶往出事地点，将计某送往医院抢救，但因伤势过重抢救无效，于10时左右死亡。

　　二、事故分析：

　　造成这起事故的直接原因，是裴某、计某在操作中违反安全操作规程规定，在天车上交接班，是习惯性违章造成的事故。造成事故的间接原因，一是天车登梯设计存在缺陷，警铃不响，又没有其他提醒装置，导致接班司机贸然开动天车。二是安全管理工作存在漏洞，执行管理规章制度不严格，监督检查流于形式，对类似于操作工厂期违章在空中交接班问题熟视无睹，制上不力，处理不严，导致少数职工安全意识谈薄。

　　三、事故教训与防范措施：

　　这起事故的发生有直接与间接两个方面的原因，在这两个原因中，虽然造成事故的直接原因是违反操作规程，在天车上交接班，但是应引起注意的是天车登梯设计上存在的缺陷。这种设备和技术上存在的缺陷，对于导致事故的发生可能更为重要，它属于非本质安全因素。只要这种设备和技术上的缺陷存在，这种非本质安全因素就存在，就有导致事故发生的可能。因此，消除设备和技术上的缺陷，消除非本质安全因素，才能更加有效防范事故的再次发生。事故发生后，该厂根据生产特点和实际情况，采取积极的防范措施：一以健全安全生产责任制为重点，重新制定和完善了各项安全生产规章制度，并组织职工学习；二是根据厂房的实际情况，重新设计安装登梯和警铃；三是加强对特殊工种和重点岗位人员的安全培训，做到持证上岗，半重申安全操作规程，以增强职工的安全意识和遵章守纪的自觉性。