2.15溜车事故

       一、事故概况
        2月14日晚上22点30分，铁路车间按作业计划第2号共14勾，计划第9勾4+9，熟料线－9。包装车间熟料放料工操纵2JDM-20B调度绞车进行对位装车作业。15日5时20分装车完毕后，另一岗位工于5时57分对车组进行防溜。但他只将铁鞋放在线路上，就通知放料工操纵设备脱钩，由于车钩无法解开，6：40分左右岗位工指挥放料工操纵调度绞车进行压钩，后提升车钩，造成压钩时将已防溜铁鞋打落轨面，造成车辆溜逸。待人员赶到现场后发现车已经溜往牵出线，冲出断头，最西头一车辆（4627779）倾翻并侵入皖赣铁路线限界，第二辆车（1450205）一组台车掉道。事故发生后我厂立即报告万年车站，并派人在事故发生地两端300米外做好防护。我厂厂领导班子立即赶至现场，组织相关部门的近百名人员清理车皮物料，搬运救援物资，调运数十套氧气乙炔等救援器具，在救援列车到来前做好了前期准备工作，为救援节约了时间。同时组织自己的力量，起复了第二辆车（1450205）。期间，我厂立即成立事故调查组，查清事故原因，分清事故责任，提出防范措施，并组织包装车间、铁路车间全体员工召开安全生产紧急会议，吸取事故教训，进一步加强安全生产工作。
        二、原因分析
        1、防溜措施不到位，铁鞋放置不规范，未采取手制动措施，是造成这起事故的直接原因。
        2、作业指导书不完善，作业员工培训不规范。
        3、车间对安全生产重视程度不够。
        三、事故责任及处理
        1、岗位工防溜措施不到位，铁鞋放置不规范，未采取手制动措施，是造成这起事故的直接原因，负主要责任。
        2、包装车间领导对职工岗位操作技能培训不规范，对安全生产重视不够，负管理责任。
        3、分管生产副厂长对这起事故负领导责任。
        四、采取措施
        1、修订熟料装车作业程序，完善装车时车辆防溜措施（增加铁鞋数量，按要求拧手闸）。
        2、厂部对熟料装车作业人员进行安全作业培训，强化安全生产意识。
        3、厂部组织人员对全厂各铁路装卸作业、调车作业、线路维护等各环节进行一次彻底安全隐患排查和整改。
        4、重新对所有铁路作业人员进行一次安全作业培训。
        5、为确保装车安全，今后每次装车不得超过5辆。
        6、进一步完善管理制度，加强对铁路作业的监督管理，确保作业人员作业标准化，杜绝类似事故的发生。