“11.9”驾驶事故

　事故通报：2006年11月9日下午15：56时，1车队驾驶员张伟（男、27岁、本工种工龄6年）驾驶1-152#东风罐车执行运输白灰任务，空车行至清乌复线清香坪段直线下坡处，遇一行人（姓名不祥）从左至右横穿公路，因我方车辆车速快和驾驶员临危措施不当，致使车辆横滑，导致该行人被我车撞伤致死的重大交通事故。

　　事故发生后的次日（11月10日），生产安全科成立事故调查小组，调查小组成员包括：组长，周福利，副科长；组员，曾光，安全工程师；组员，楚丽芝，助理工程师；组员，龚迎春，助理工程师。

　　调查小组于11月10日上午9：00时到达1车队，开始对1车队管理人员、普通职工、台帐、记录等进行调查。

　　通过与1车队管理人员谈话、查看台帐、记录，调查组在10：25时基本结束此次调查活动，共与管理人员3人（副队长1人、安全员2人）、驾驶员1人进行了谈话、询问，查看台帐5本，查看记录10本/份，取得原始记录3份（复印件），取得《驾驶员管理档案》1份，取得1车队自编《生石灰罐车安全操作规程》1份（复印件）、取得1车队自编各类管理制度6份（电子文档），形成谈话记录1份。

　　事故原因分析：

　　1、通过现场观察，1-152#东风罐车最长刹车痕迹53米，根据有关公式推算该车采取制动时的速度应在80km/h以上。

　　由此可见当时驾驶员张伟驾驶车辆在该路段超速行驶，发现行人横穿公路的时候采取紧急制动，制动过程中车辆横滑，车身调转180度，车辆右后侧尾灯附近与行人碰撞，造成行人重伤致死，是此次事故的直接原因，也是主要原因。

　　2、行人某某在没有人行通行标志的路段，没有意识到高速行驶的车辆可能带来的危险，冒险横穿公路，是此次事故的另一主要原因。

　　3、事故间接原因分析

　　（1）安全设备有损坏现象；现场观察，1-152#东风罐车所安装的行驶记录仪外壳损坏。

　　（2）安全管理制度有缺陷；对1车队安全管理制度进行全面了解，见附件1、2，其中关于生石灰运输罐车的管理制度有《生石灰罐车安全操作规程》（复印件）、《生石灰交接班规定》（电子文档）、《1车队出车安全管理规定》3项，主要内容中没有涉及清乌复线路段的行驶速度限制规定。

　　（3）安全教育存在盲区；查看1车队教育台帐，未发现有专门针对白灰运输驾驶员在该路段限速的教育内容。

　　（4）驾驶员档案管理存在缺陷；查看张伟的驾驶员管理档案，未发现有针对超速问题所作的专门教育，档案中张伟的个人特性描述简单，针对张伟个人特性所制定的管理措施过于简单、模糊。

　　（5）1车队驾驶员工作调度存在较大缺陷；经对1车队调度情况了解，发现该车队从事白灰运输的驾驶员共72名，其中24人是新调入驾驶员，大部分驾驶员驾龄不足6年且取得驾照后驾驶车辆的机会少，也就是说，几乎全部新手都被用于白灰运输，该任务要求保证工期、保证运输量，只强调运输效率而忽视了新手在该路线上是否安全运行。

　　（6）交通安全检查存在缺陷；查看1车队检查记录，从2006年1月至10月，虽然有路检路查的记录，但没发现一起违章，说明这10个月来可能发生下列情况：

　　1路检路查中发现该车队交通安全完全处于安全状态，驾驶员遵章守纪、完全没有违章行为；

　　2该车队交通安全处于亚安全状态，违章行为较少，且全部避开了路检路查；