黄岛区“6·25”胶南市港上石料加工厂一般车辆伤害事故调查报告
2014年6月25日，位于黄岛区滨海街道办事处的胶南市港上石料加工厂(一般行业，不含开采)在洗沙场地发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约90万元。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发〔2013〕63号)文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、区公安分局、区总工会、区国土资源执法监察大队、滨海街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况、安全管理情况
胶南市港上石料加工厂(以下简称“港上石料加工厂”)，注册成立于2013年9月12日，注册经营者刘言胜，注册地址为原胶南市世纪大道南侧海西路西侧，类型为个体工商户，工商登记后已到黄岛区国土资源执法监察大队对营业执照、使用场地进行了备案。公司主要业务为加工及销售沙、石料，目前该单位有从业人员5人。
港上石料加工厂建立了安全生产管理制度，装载机安全操作规程，安全监督员岗位职责，洗砂机安全操作规程，运输车辆安全操作规程等相关制度和操作规程；未对从业人员进行安全生产教育培训，负责人刘言胜没有参加安全生产主要负责人安全教育培训；现场管理不到位，没有生产安全事故隐患排查制度并落实现场检查排查等工作。
二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况
(一)事故发生经过和救援情况
2014年6月25日下午15时15分许，在滨海街道办事处港上石料加工厂内，装载机驾驶员焦学栋在运送石料过程中看到沙筛旁生产经理郭子龙正在疏通下料口，无法继续往沙筛筛网倒料，遂把装载机停在上料仓西侧2-3米的距离，下车趴在上料仓西侧护板上查看情况，焦学栋下车时没有将装载机熄火，也未拉手刹，在其查看过程中，装载机发生溜车，将其顶在沙筛上料仓护板上。焦学栋随即叫喊，郭子龙听到后赶紧绕过沙筛上料仓将装载机倒了回去，并跑过去扶着焦学栋拨打了120，后经120急救人员现场抢救无效，焦学栋当场死亡。
(二)现场处置情况
事故发生后，现场工作人员拨打了110报警电话。接110通知后，区政府党组成员刘元玉，黄岛公安分局、区安全监管局、滨海街道办事处等部门和单位有关负责人及工作人员立即赶赴事故现场进行处置并做好现场保护、勘查和证据收集工作。黄岛公安分局依法对石料厂负责人刘言胜、现场人员郭子龙进行了传唤和询问。
(三)善后工作
事故发生后，区政府已责成滨海街道办事处协调港上石料加工厂做好死者善后和家属安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
(一)此次事故造成1人死亡。
死者：焦学栋，男，32岁，原青岛临港经济开发区曹戈庄村人。
(二)直接经济损失约90万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)事故原因
1、直接原因
装载机驾驶员焦学栋在运送石料过程中，违反装载机操作规程，在没有熄火、未拉手刹的情况下擅自离开驾驶室，造成装载机溜车将自己顶在沙筛上料仓护板上，造成死亡。
2、间接原因
(1)港上石料加工厂没有隐患排查治理制度，无安全生产培训制度及相关安全生产教育培训记录。
(2)港上石料加工厂虽然制定了运输车辆安全操作规程、装载机安全操作规程，但是没有严格落实三级安全生产教育培训制度，对从业人员安全生产教育培训不到位，无法保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉本岗位安全操作规程并掌握本岗位的安全操作技能。
(3)港上石料加工厂安全生产管理混乱，没有安排安全生产管理人员根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行检查并对检查中发现的问题及时处理和记录。
(二)事故性质
经事故调查组认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)焦学栋：港上石料加工厂装载机驾驶员，在没有熄火，也未拉手刹的情况下擅自违规离开驾驶室，造成装载机溜车将自己顶在沙筛上料仓护板上并造成死亡，对事故的发生负有直接责任和主要责任，鉴于焦学栋已死亡，不再追究其责任。
(二)港上石料加工厂：没有隐患排查治理制度，无安全生产培训制度及相关安全生产教育培训记录；没有严格落实三级安全生产教育培训制度，对从业人员安全生产教育培训不到位，无法保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉本岗位安全操作规程并掌握本岗位的安全操作技能；安全生产管理混乱，没有安排安全生产管理人员根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行检查并对检查中发现的问题及时处理和记录。对事故的发生负有重要责任。建议区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十七条第一项的规定，作出罚款人民币壹拾贰万元的行政处罚。
六、今后防范和整改措施
港上石料加工厂和滨海街道办事处要认真吸取这次事故教训，按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，采取有效措施，加大安全生产管理力度，促进企业主体责任和“属地”监管责任落实，切实把安全生产工作抓紧抓实，防止各类事故的发生。
(一)严格落实企业安全生产主体责任
港上石料加工厂要进一步完善企业安全生产条件，严格执行安全生产法律法规规章和国家、行业标准；要经常组织开展反“三违”(违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)活动和安全生产检查，彻底排查、整治各类事故隐患；同时要加大从业人员安全生产教育培训力度，保证从业人员熟悉有关的安全操作规程和掌握本岗位的安全操作技能，杜绝事故的再次发生。
(二)进一步落实“属地”监管责任
滨海街道办事处要采取切实可行的管理措施，加大安全生产执法检查覆盖力度，做到不留死角、无缝隙监管。要严格执法，督促企业认真落实安全生产措施，防止类似事故再次发生。
黄岛区“6·25”胶南市港上石料加工厂
一般车辆伤害事故调查组
二○一四年九月二十三日