黄岛区“12·31”黄岛区水泥制品厂车辆伤害事故调查报告
2014年12月31日，在黄岛区水泥制品厂粉煤灰卸车场地发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约65万元。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发〔2013〕63号）文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、黄岛公安分局、区总工会和滨海街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况、安全管理情况
黄岛区水泥制品厂（以下简称“水泥制品厂”），注册成立于1989年4月20日，法定代表人赵宝厚，注册地址为原胶南市滨海街道办事处海西路111号，类型为股份合作制，注册资金94万元整，经营范围为普通货运，制造销售：钢筋混凝土排水管、蒸压加气混凝土砌块及粉煤灰砖，货物进出口。目前该厂有从业人员200多人。
水泥制品厂建立了安全生产责任制和安全生产管理制度，配备了一名专职安全管理人员，对从业人员进行了安全教育培训并建立了培训档案。安全生产责任制和安全管理制度贯彻落实不够，生产安全事故隐患排查治理不到位，作业现场无警示标志，安全检查巡查缺失。
二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况
（一）事故发生经过和救援情况
2014年12月31日15时许，在滨海街道办事处水泥制品厂粉煤灰堆场作业区，装载机驾驶员郭立云驾驶装载机在长约20米的作业面上从西向东清理已经从大货车上卸下的粉煤灰，在装载机由东向西倒车过程中，将由东向西准备前去清理大货车箱体内粉煤灰的驾驶员唐文虎撞倒在地，并从胯部压过，在现场工作的洒水工姜增良和另一名大货车司机发现后大声呼喊郭立云停车，在听到叫喊声后，郭立云下车与两人共同查看情况，发现唐文虎头朝南侧躺，裤子被碾碎，胯部受伤。三人立即拨打了120急救电话并向厂领导汇报，经120送青医附院西海岸医疗中心抢救无效于当日17时许死亡。
（二）现场处置情况
接110通知后，区安全监管局、黄岛公安分局、滨海街道办事处等部门和单位有关负责人及工作人员立即赶赴事故现场进行处置并做好保护现场、勘查和证据收集工作。黄岛公安分局依法对水泥制品厂装载机驾驶员郭立云进行了控制，区安全监管局依法对水泥制品厂粉煤灰现场工作人员姜增良等相关人员进行了调查询问，对水泥制品厂下达了《现场处理措施决定书》，责令其立即停产停业整顿，在经验收合格后方可恢复生产。
（三）善后工作
事故发生后，区政府责成滨海街道办事处协调水泥制品厂做好死者善后和家属安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）此次事故造成1人死亡。
死者：唐文虎，男，33岁，山东淄博沂源县人。
（二）直接经济损失约65万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1、直接原因
水泥制品厂装载机驾驶员郭立云在卸载粉煤灰过程中，违反水泥制品厂《厂内机动车辆安全操作规程》“厂内机动车在作业过程中要注意观察，确认安全方可行进作业”的规定，没有经过观察确认现场是否有其他人员，盲目倒车，将由此经过的货车驾驶员唐文虎撞倒压伤并造成死亡。
2、间接原因
水泥制品厂生产安全事故隐患排查治理责任制贯彻落实不够，隐患排查治理不到位，没有在粉煤灰作业现场安装安全警示标志牌，警示其他人员严禁靠近装载机作业区；安全检查巡查缺失，没有及时发现和制止装载机驾驶员违反“厂内机动车在作业过程中要注意观察，确认安全方可行进作业”的违章行为。
（二）事故性质
经事故调查组认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）郭立云，水泥制品厂装载机驾驶员，在卸载粉煤灰过程中，违反水泥制品厂《厂内机动车辆安全操作规程》“厂内机动车在作业过程中要注意观察，确认安全方可行进作业”的规定，没有经过观察确认现场是否有其他人员，盲目倒车，将由此经过的货车驾驶员唐文虎撞倒压伤并造成死亡，对事故的发生负有直接责任，建议由司法机关立案侦查。
（二）水泥制品厂，生产安全事故隐患排查治理责任制贯彻落实不够，隐患排查治理不到位，没有在粉煤灰作业现场安装安全警示标志牌，警示其他人员严禁靠近装载机作业区；安全检查巡查缺失，没有及时发现和制止装载机驾驶员违反“厂内机动车在作业过程中要注意观察，确认安全方可行进作业”的违章行为，对事故的发生负有主要责任。建议区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，作出罚款人民币20万元的行政处罚。
六、今后防范和整改措施
水泥制品厂和滨海街道办事处要认真吸取这次事故教训，按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，采取有效措施，加大安全生产管理力度，促进企业主体责任和“属地”监管责任落实，切实把安全生产工作抓紧抓实，防止各类事故的发生。
（一）严格落实企业安全生产主体责任
水泥制品厂要进一步完善企业安全生产条件，落实安全生产责任制，进一步健全安全生产规章制度和事故隐患排查治理制度，将责任制落实到每个工作岗位，确保安全作业；加大安全生产投入，对厂内道路、各个堆场作业区，要根据人车分流、危险作业区严防人员靠近等要求划分标线，安装安全警示牌；同时要加大从业人员安全生产教育培训力度，保证从业人员熟悉有关的安全操作规程和掌握本岗位的安全操作技能，杜绝事故的再次发生。
（二）进一步落实“属地”监管责任
滨海街道办事处要采取切实可行的管理措施，加大安全生产执法检查力度，督促辖区内企业落实安全生产责任制，整改生产经营过程中的安全隐患，对于不按规定落实和整改的企业，要严格执法，绝不姑息，防止类似事故再次发生。
黄岛区“12·31”黄岛区水泥制品厂
一般车辆伤害事故调查组
二○一五年一月三十日