回收作业“5·7”物体打击事故

 2005年5月7日6时45分,某石油管理局第一钻井工程公司钻前工程分公司,在廊坊市广阳区州16-52X井井场进行井架基础、底座的拆卸、装车和基础回收作业过程中发生一起死亡1人、经济损失50000元的较大生产安全事故。

  一、事故经过

  第一钻井工程公司主要以石油、天然气勘探开发及钻井工程施工为主,兼营土方工程施工及钻井泥浆液制造。所属钻前工程分公司,主要负责井架安装、水电安装、土方工程、井队搬迁等开钻前的准备工作。

  该钻井工程公司50518钻井队负责州16-52X井施工,该井于2005年4月24日一开,5月5日完井电测,从5月6日上午8时开始,由钻井队和钻前工程分公司拆设备做搬迁准备,5月6日下午,冀中项目组生产会安排钻井队、钻前工程分公司等单位从5月7日早6时30分开始进行设备搬迁,明确由钻前工程分公司负责钻井队井架底座、底座基础、生活区营房和井场外围设备拆装。钻前工程分公司在5月6日下午16时召开生产会,安排安装队参加搬迁作业。安装队副队长苏某安排(因队长在二连项目组工作,苏某主持本队生产工作),由苏某带领鄢某(安装工)、李某(基础工)、郭某(基础工)到州16-52X井。

  5月7日6时20分,苏某带领鄢某、李某和郭某到达州16-52X井,苏某、鄢某负责井架底座钻机大梁(重量4371千克)的拆卸,李某、郭某负责井架基础的回收。华北石油管理局运输公司九大队吊车司机孙某,把吊车(加腾40吨,车牌冀R03340)摆放在井架底座右前方配合作业。6时30分,苏某用钢丝绳套将井架底座钻机副梁挂好,把固定钻机副梁的销子砸掉后,由25吨吊车吊装到卡车上运走,接着鄢某把另两个钢丝绳套挂在40吨吊车的副钩上,并送到井架底座钻机大梁的上方,由苏某将钢丝绳套穿过钻机大梁挂在吊车的副钩上,指挥吊车把钢丝绳套绷紧后,苏某开始用大锤砸钻机大梁固定销子,砸掉左侧4个销子后,接着砸右侧4个销子,在砸最后一个销子——右侧前上端销子时,销子退到固定销孔内卸不下来,就用垫锤垫上顶固定销子,鄢某站在钻台底座下部用手举着垫锤,苏某站在右侧井架底座的空档处,用大锤砸垫锤顶固定销子,当固定销子被顶出后,垫锤卡在销子孔内,苏某站在右侧井架底座的空档处,指挥吊车司机孙某上提、下放吊钩活动钻机大梁,垫锤没有掉下来,苏某又指挥吊车司机孙某扬扒杆活动钻机大梁,垫锤仍未掉下,6时45分,苏某再次指挥吊车司机孙某起点吊钩活动钻机大梁,吊车司机孙某上提吊钩力量过大,将卡在销子孔内的垫锤挤出后,钻机大梁猛地被吊起来并成弧线向西偏南方向摆去,将苏某挤在钻台加高铺台内侧边沿上,造成苏某腹部受伤,经抢救无效死亡。
  二、事故原因

  (一)直接原因

  1、吊车扬扒杆之后没有调整扒杆角度就上提吊钩,造成吊钩对吊物的斜拉,在垫锤被挤出、钻机大梁被起吊时,钻机大梁以比较快的速度成弧线向吊车扒杆方向摆动,将处于吊车扒杆左前方、吊物右侧的苏某挤在钻台铺台上。

  2、苏某在指挥吊车时,没有识别出吊物受斜拉后向自身方向摆动的风险。

  3、吊车司机孙某未按起重作业安全操作规程操作。在上提吊钩时操作不慎,上提力量过大,使钻机大梁猛地被吊起来,以比较快的速度摆动。

  (二)间接原因

  1、钻前工程分公司安装队副队长苏某在施工作业前,没有认真、详细地向职工进行施工内容、安全措施交底,对施工作业现场的吊车指挥、安全监督等分工不明确,苏某边指挥吊车边进行其它作业,作业秩序混乱。

  2、第一钻井工程公司HSE作业文件《起重机械安全管理规定》中,明确规定特种设备作业人员必须取得特种设备作业人员证,方可上岗作业。苏某未经有资质的机构进行专门培训,未取得特种设备作业人员证,缺乏在特殊情况下的避险能力,对起吊作业中存在的危险因素没有识别出来,未采取有效预防措施。

  (三)管理原因

  1、第一钻井工程公司及其钻前工程分公司安全监督管理部门,虽然对本单位起重作业指挥进行了规范,明确了起重作业专人指挥,但是,未严格按照“特种设备作业人员必须取得特种设备作业人员证,方可上岗作业”的规定进行管理。对落实《起重机械安全管理规定》监督不到位。

  2、该管理局运输公司及其九大队安全监督管理部门,对吊车司机执行安全操作规程的监督不到位。

  三、事故教训及防范措施

  (一)事故教训

  1、施工作业活动必须严格执行安全生产规章制度和操作规程,对传统的作业方式和习惯必须加以规范,安全生产才有基本保障。长期以来,在设备拆装过程中,存在着操作工人随意指挥吊车,有人摆一摆手,吊车司机就起吊,职工边指挥吊车边进行其它作业,指挥人员不经过专门培训,没有指挥吊车的资格证,安全意识、技能和避险能力都不符合要求;即使指挥人员经过了专门培训,边指挥吊车边进行其它作业,也无法及时、准确的识别和回避危险。以生产情况特殊、作业方式复杂、起吊任务频繁等为客观理由,不认真落实吊装作业由专人指挥的制度,使作业危险长期潜伏,事故的悲剧就难以避免。

  2、必须进一步加强重要节日期间的安全生产监督管理。作为以施工作业为主营业务的企业,在“五一”、“十一”这样的施工作业黄金季节,坚持生产是正常现象,但是,在长假期间,人们的思想状况、企业综合管理等情况与平时有所不同,是事故的高发期。必须完善、细化重要节日安全审核审批、监督检查措施,使每项安全措施落实到部门和人员,以十分严格细致和落实到位的措施,确保重要节日安全生产。

  3、这次事故暴露出,安全部门的职能作用发挥的不够好,从主观上就迎合、迁就了传统的吊装作业方式,没有及时组织培训取证、没有坚决纠正边指挥边进行其它作业的不良习惯,使作业中的危险长期存在,最终导致事故的发生。各级安全生产监督管理部门,要切实履行好所担负的职责。作为保证企业安全生产的职能部门,要针对安全生产中出现的问题及时提出意见和建议,不断完善安全生产规章制度,健全安全生产责任制;要与有关部门一起认真组织实施安全生产措施的落实,通过推进安全生产措施的深入落实,促进生产活动的顺利进行;要切实发挥好监督约束作用,以安全法规和标准为尺度,严格监督管理施工作业活动,坚决纠正各种违章行为,切实把“预防为主”的方针落到实处。

  (二)防范措施
 1、进一步加强节日期间重要施工作业项目的安全管理,建立和实行分级审批和监督检查制度。在重要节日期间进行钻井队设备拆甩、安装,钻井队、修井队老井至新井间设备搬迁,钻井队、修井队、试油队设备长途调运,一级以上工业动火,民用爆炸物品运输和使用等施工作业,其安全措施要经局安全部门审查批准,二级单位安全部门要派专职安全人员进行现场安全监督。重要节日期间,重要施工作业的安全措施,未经安全部门审批,不准进行施工作业。

  2、加强特种设备作业人员的管理,严格执行特种设备作业人员管理规定和特种设备安全操作规程。吊车司机、吊装指挥人员、司索人员,必须经有资质的机构进行安全技术培训,经考试取得资格证后,方可上岗进行起重作业。作业过程中,必须严格执行有关起重作业的规章制度和操作规程。

  3、认真抓好职工安全教育培训。重点抓好关键场所、关键岗位和一线操作人员的培训,增强职工的安全意识,规范操作行为,提高对危害因素的识别能力和对风险的规避能力,有效防止各类事故的发生。

  4、深入开展安全检查和反违章活动。各级安全人员,深入现场,以安全生产规章制度和标准为尺度,克服工作中的形式主义和好人主义,严格履行监督职责,对设备拆甩、搬迁、安装等重要环节进行跟踪检查、突击检查,对重点施工作业项目进行全过程监督,明确监督内容和责任,及时发现动态操作过程中的违章行为,消除各种不安全因素,避免类似事故重复发生。