违章翻车作业造成人身死亡事故

【案例简述】
2010年7月18日10:15，某电厂一期#1翻车机50节重车对位，翻车机操作员石某、迁车台操作员王某（二人均为聘用工）、重车摘钩人员徐某（聘用工）、扶钩人员张某（事故身亡者，女，48岁，聘用工）当值。重车于11:07开始翻车，前三节车翻卸车排空正常。
11：22左右，第四节空车入迁车台，#1迁车台迁空车对准空车线，张某检查完毕后，向迁车台值班员王某发出推空车手势信号。此时，重车摘钩人员徐某发现第二、三节空车之间钩头没有挂上，遂高声喊告张某该异常情况，张某随即快步走向第二、三节空车之间空档处，准备重新扶钩。此时，迁车台推第四节空车，带动第三节空车撞击张，张某被重撞后倒在两轨道之间。现场人员发现后立即停止#1迁车台运行，查看人员伤情，汇报有关领导，并拨打120报警。12:15左右，张某被送至市中心医院，经抢救无效死亡。
【案例评析】
张某发现空车线上第二、三节空车未挂上的异常后，在未向迁车台司机报告且未采取停止牵车作业等安全措施的情况下，未经允许，擅自进入空车线，违章作业，导致运行中的空车调车机推动第四节空车入空车线，连上第三节空车后继续行进，将张某撞击倒地而致其伤害。
【案例警示】
1.现场工作人员安全意识淡薄、自我保护意识不强。
2.外包单位对人员的管控、安全教育不到位，工作人员的安全意识、自我保护意识未完全建立起来，对现场工作的危险点没有综合分析、判断。
3.该电厂对现场工作的管理不到位，未充分分析工作现场的危险点，现场工作人员与值班操作人员存在通信盲区，现场工作人员不能与值班操作人员进行及时、有效的沟通。
4.该电厂对外包队伍管理存在漏洞，没有监督外包队伍强化人员安全教育，提高人员安全意识，熟练掌握安全技能。