衡水中盛工程橡胶有限公司 “3.5”物体挤压事故调查报告
2013年3月5日8时30分左右，衡水中盛工程橡胶有限公司铸造“V”法车间,发生一起物体挤压伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失55万元。
事故发生后，衡水经济开发区管委会高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，迅速成立了由区安监局牵头，监察局、公安分局、党群工作部、人事局等部门为成员单位的事故调查组,对事故进行全面调查。事故调查组通过勘察现场、查阅有关技术材料、调查询问有关人员，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
衡水中盛工程橡胶有限公司，成立于2009年2月，位于衡水经济开发区新区五路南侧、新桥新路西侧，注册资金壹亿零陆拾玖万元，企业法人营业执照注册号：131100000018032，经营范围：一般经营项目：橡胶止水带、橡胶支座、盆式支座、伸缩装置生产、销售、安装、研发、金属构件制造及安装；金属材料、化工原料及产品（不含危险、易制毒、剧毒、监控化学品）销售及进出口。（法律法规禁止的不得经营，应审批的未获审批前不得经营）从业人员150余人，法定代表人韩志勇。
二、事故发生经过和事故救援过程及报告情况
（一）事故发生经过。
2013年3月5日凌晨4点半左右，在V法车间左奎服和高瑞郡两人覆背膜，高瑞郡在造型小车前进方向的左侧，左奎服在右侧，用手把背膜覆盖到了砂箱上，准备进入第9道工序，当时按钮操作工为宋金凤，在场的有张会美在左侧清理现场卫生，张响荣和宋金凤在一处，等待造型小车前进至砂仓位加砂压背膜，就在这时左奎服可能发现背膜有未盖好的地方，没打招呼突然蹬上造型小车南侧踏板（该踏板是为喷涂料方便焊上去的），高瑞郡发现后对宋金凤喊了一声“别走”，在喊声中造型小车已经起动，张荣响发现小车上有人迅速为宋金凤拍下了‘急停’按钮。这时左奎服已被造型小车载着从烘干罩处挤了过去，当时趴到砂箱上，车停以后就被张会美扶住了，这时车间主任高永合闻迅跑过来，车间主任高永合给公司值班领导（生产副总）王瑞永打电话通报情况，并拨打了‘120’救护车。
（二）事故救援过程。
车间主任高永合给公司值班领导（生产副总）王瑞永打电话通报情况，并拨打了‘120’救护车，（生产副总）王瑞永开车在消防支队路边打双闪等救护车.大约40分钟左右救护车到厂，送往医院抢救。经过2小时抢救无效死亡
（三）事故报告情况。
事故发生后，衡水中盛工程橡胶有限公司立即上报开发区管委会和开发区安全生产监督管理局并妥善处理善后事宜。
接到衡水中盛工程橡胶有限公司事故报告后，由开发区安监局上报衡水市安监局。
三、事故原因和性质认定
（一）直接原因。
职工安全生产意识淡薄，违章操作；公司私自在生产设备上安装踏板，是造成这次事故的直接原因。
（二）间接原因。
1、安全管理人员安全意识不到位，对职工的安全教育不到位，隐患排查治理不细致，落实相关操作规程不严格。
2、劳动时间过长，疲劳作业；精力不集中。
3、公司工人招聘过程中把关不严，招录人员性格有缺陷，不爱说话。
（三）事故性质。
违章操作责任事故。
四、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议。
1、左奎服，衡水中盛工程橡胶有限公司职工，违反操作规程造成死亡，对事故发生负直接责任。鉴于在本起事故中已死亡，不再追究其责任。
2、韩志勇, 衡水中盛工程橡胶有限公司主要负责人，对事故发生负有领导责任，根据国务院493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款之规定，建议对处于上一年度收入的30%（合计 1.12万元人民币）。
3、刘爱国，衡水中盛工程橡胶有限公司安全副总, 未依法尽到安全生产管理职责，对事故发生负有责任。责成衡水中盛工程橡胶有限公司依照内部规定对其严肃处理, 并报开发区安全生产监督管理局备案。
4、孙庆恩，衡水中盛工程橡胶有限公司铸造厂长，未依法尽到安全生产管理职责，对事故发生负有责任。责成衡水中盛工程橡胶有限公司依照内部规定对其严肃处理，并报开发区安全生产监督管理局备案。
5、高永合，衡水中盛工程橡胶有限公司车间主任，未尽到安全生产管理职责，对事故发生负有责任。责成衡水中盛工程橡胶有限公司依照内部规定对其严肃处理，并报开发区安全生产监督管理局备案。
6、宋金凤，衡水中盛工程橡胶有限公司铸造厂按钮操作员，未尽到安全生产管理职责，对事故发生负有责任。责成衡水中盛工程橡胶有限公司依照内部规定对其严肃处理，并报开发区安全生产监督管理局备案。
（二）对事故责任单位的处理建议。
根据国务院493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款之规定，建议对衡水中盛工程橡胶有限公司15万元罚款。
五、事故防范和整改措施建议
去掉造型小车前方的踏板，任何时候都不得站到造型小车前边去操作。
“V”法线操作台上增加一个电铃按钮，在起动设备前操作工必须发出声响信号，方可起动设备，把该规定写在操作规程上，列入“三违”检查项目。
利用停产整顿期间，组织铸造厂全体员工培训，系统学习本岗位操作规程，讨论日常工作中存在的不安全因素，查找事故隐患，以文字形式报铸造厂组织整改，整改结果以文字形式报开发区安监局备案。
人力资源部分要把好用人关口，不适应岗位要求的有性格缺陷的人员不得录用。今后招工用人单位负责人先面试合格后，再推荐到公司人力资源处培训，经考试合格后，要经过用人单位的主管副总面试，签字后再正式录用。
除新入厂员工实行“三级教育”外，要落实公司制度的年度培训计划，组织在职员工系统学习“三项制度”的内容，不断提高员工的整体素质。
6.调整作业时间，防止疲劳作业