自由河钢板闸工程“5•2”物体打击事故调查报告
2016年5月2日，大连开建市政工程有限公司组织人员在大连市自由河钢板闸建设工程施工现场进行作业。11时左右，现场使用挖掘机吊运6米长的工字钢时，工字钢突然脱落，将一名工人砸伤致死。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，市政府立即成立了由市安监局、市总工会、中山区公安分局等相关人员组成的自由河钢板闸工程“5·2”物体打击事故调查组（以下简称“调查组”）,对该起事故进行调查处理。调查组聘请了相关专家参加事故调查工作。
调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和技术分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程基本情况
自由河钢板闸建设工程于2014年12月获得立项批复，主要建设内容为拆除原有橡皮坝，新建钢板闸，钢板闸规模为宽56米、高2米，具体施工包括桩基工程、新建钢板闸基础、启闭机室、河底铺砌、钢筋混凝土管安装等。2015年9月19日取得开工报告，开始进行前期准备、场地整平、进行岸墙加固、自来水动迁等工作，2015年12月停工。2016年3月复工，开始进行主体工程施工。截至事故发生时，已完成桩基础、基坑开挖工作，正在进行钢板闸基础钢筋混凝土施工。
（二）事故涉及单位情况
1. 建设单位
大连市城市建设管理局（以下简称市城建局），为市政府工作部门。市城建局委托其直属单位大连市排水处对该工程进行协调、管理。市城建局与大连开建市政工程有限公司签订《建设工程施工合同》，将自由河钢板闸建设工程发包给大连开建市政工程有限公司，合同价约为555万元。合同中约定了双方的安全生产责任。2015年8月31日，市城建局与大连市政公用工程管理有限公司签订《建设工程监理合同》，签约酬金约为31.8万元。
2.施工单位
大连开建市政工程有限公司（以下简称开建市政公司），1985年8月13日成立，公司地址为大连市开发区淮河西路97号，注册资金5000万元，公司类型为有限责任公司，法定代表人为姜清涛。该公司具有市政公用工程施工总承包壹级、土石方工程专业承包壹级等资质。2013年7月5日，取得中质协质量保证中心颁发的《职业健康安全管理体系认证证书》，有效期至2016年7月4日。安全生产许可证在有效期内。刘英民为开建市政公司副总经理，负责公司的生产和安全工作。开建市政公司成立了自由河钢板闸工程项目部，刘延辉为项目经理，宋国章为安全员。刘延辉具有市政公用工程一级建造师资格证书，宋国章具有建筑行业主管部门颁发的安全生产管理人员证书。
3.劳务派遣单位
大连康恩建筑劳务有限公司（以下简称康恩劳务公司），2012年11月2日成立，公司地址为大连市沙河口区白山路29号13层4号，注册资金50万元，公司类型为有限责任公司，法定代表人为陈爱荣。该公司劳务分包资质齐全，安全生产许可证在有效期内。2016年3月1日，康恩劳务公司与开建市政公司签订了《劳务服务协议书》，将40名劳务人员派遣到开建市政公司自由河钢板闸工程项目部，按照工资收取一定比例的管理费。双方约定开建市政公司负责对劳务人员进行安全教育及工资岗位所需的技能培训，做好安全管理工作。被派遣的人员中，运庆国被开建市政公司安排为现场工长，负责具体安排、带领工人进行现场作业。杨成被开建市政公司安排为现场机械管理员，负责指挥挖掘机作业。
4.监理单位
大连市政公用工程管理有限公司（以下简称市政公用工程管理公司），2001年1月16日成立，公司地址为大连市西岗区晨光街8号，注册资金1000万元，公司类型为有限责任公司，法定代表人为曲伟峰。该公司具有市政公用工程监理甲级、房屋建筑工程、公路工程监理乙级等资质。市政公用工程管理公司任命曲军为自由河钢板闸工程总监理工程师，曲军具有国家注册监理工程师注册执业证书。
5.机械租赁单位
大连颐德建设工程有限公司（以下简称颐德建设公司），2012年1月20日成立，公司地址为大连市中山区中山路88号19层1单元，注册资金1000万元，公司类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人为徐文生。该公司具有房屋建筑工程施工总承包叁级资质。安全生产许可证在有效期内。牟伟成为颐德建设公司挖掘机驾驶员，其具有大连市人力资源和社会保障局颁发的挖掘机驾驶员职业资格证书，未按《大连市房屋建筑和市政工程企业场（厂）内专用机动车辆监督管理暂行规定》的要求，取得由大连市建筑安全监督管理站颁发的场（厂）内专用机动车辆驾驶证。
（三）发生事故的挖掘机概况
本次发生事故的挖掘机型号为小松PC300-7，出厂合格证等材料齐全，具有大连市建筑安全监督管理站颁发的场（厂）内专业机动车辆行驶证。该挖掘机由开建市政公司从颐德建设公司租赁，双方签订了《机械设备租赁协议》，约定由颐德建设公司出驾驶员对挖掘机进行操作，具体作业服从开建施工公司指挥。
根据《土方机械 安全 第5部分：液压挖掘机的要求》（GB25684.5-2010）、现场使用的PC300-7挖掘机《操作保养手册》中有关要求及现场的勘查，该挖掘机不具备吊运物体的功能，也不可以吊物行走。
二、事故发生经过及救援情况
2016年5月2日8时左右，为了防止下雨对施工造成不良影响，现场工长运庆国安排两名工人继胜义和孙国忠（死者）配合机械管理员杨成，让杨成带领指挥挖掘机将埋在河道中用于模板支设的三根工字钢拔出来，吊运到坡道上，以便进行场地回填。为了图作业方便，杨成安排用焊接的钢筋棍代替卡环穿在工字钢的孔内，以便吊运。11时零8分，牟伟成操作挖掘机把第三根工字钢拔出来后，吊运立着的工字钢往坡道上行驶，当经过坡道下部的石头堆时，工字钢底部碰到石头堆，代替卡环的钢筋棍脱落，当时牟伟成正在摆挖掘机大臂，死者孙国忠在挖掘机旁等着解钢丝绳，牟伟成看见钢筋棍掉了赶紧按喇叭，但孙国忠反应不及，被脱落下来的工字钢砸到头部右侧。
11时10分，运庆国向项目部对外协调员杨纪伟报告，杨纪伟于11时13分，向项目部经理刘延辉报告，刘延辉接到报告后安排杨纪伟于11时15分拨打120求救，自己于11时18分电话向副总经理刘英民报告。11时40分，120救护人员到达现场对孙国忠进行检查后确认死亡。12时零分24秒开建市政公司向大连市安全生产应急救援指挥中心报告事故情况。
三、人员伤亡和经济损失
此起事故共造成1人死亡，直接经济损失约95万元。
死亡人员：孙国忠，男，39岁，力工，黑龙江省伊春市人，身份证号：230711197708300116。
四、事故发生的原因和性质
经事故调查组现场勘察、专家技术分析、询问事故有关人员并调阅相关资料，认定造成此次事故发生的原因如下：
（一）直接原因
1.运庆国违反挖掘机安全操作规范要求，违规安排使用挖掘机吊运工字钢，杨成违规安排使用钢筋棍代替卡环，挖掘机司机牟伟成盲目听从运庆国违规安排从而进行违章操作，是造成本次事故发生的直接原因之一。
2.孙国忠安全意识不强，站在挖掘机旋转半径内，未等吊物放平稳就上前解钢丝绳，致使自身处于危险状态，是造成本次事故发生的另一直接原因。
（二）间接原因
1.开建市政公司违规使用挖掘机进行吊运作业；对施工现场安全管理不力，现场存在违章指挥和违章作业的情形；对挖掘机驾驶员不具有场（厂）内专用机动车辆驾驶证的情况审核不严；未按要求对作业人员三级安全教育，教育学时不足，导致作业人员安全意识不强，是造成本次事故发生的重要原因。