大连恒德瑞石材经销处“4.3”物体打击事故
2016年4月3日8时30分左右,位于甘井子区中华路街道大连百兴建材市场内,于海川(百兴人力机械装卸负责人)组织人员,为大连百兴建材市场恒德瑞石材经销处卸载集装箱内理石板材时,理石板材发生倾倒,造成卸载人员1人死亡、1人重伤。
(一)事故基本情况
1.事故相关单位基本情况
(1)大连百兴建材市场恒德瑞石材经销处(以下简称恒德瑞石材经销处,系个体工商户),成立于2015年7月29日,经营者于际敏(女),实际控制人孙廷海(与于际敏是夫妻关系)。主要从事石材批发兼零售。
(2)大连百兴建材市场有限公司(以下简称百兴建材市场),成立于2009年9月21日,有限责任公司,法定代表人孙久山。主要从事摊位租赁;建材销售等。
2.伤亡人员基本情况
王立威(死者),男,45岁,理石板材装卸工,辽宁省丹东市宽甸县人。
李永国(伤者),男,37岁,辽宁省朝阳市双塔区人。
3.体系认证情况
百兴建材市场和恒德瑞石材经销处,都未取得职业健康安全管理体系认证。
(二)事故发生经过及应急处置情况
1.事故背景
(1)百兴建材市场位于甘井子区山东路288号,即华南广场北侧,占地面积21000平方米,市场内有10余家从事石材加工及销售的业户。其中于际敏于2015年7月15日与百兴建材市场签署摊位租赁合同,租赁面积72平方米,用于石材销售,其工商营业执照(恒德瑞石材经销处)于2015年7月29日核发。2015年1月6日,迟洪颖(女,于海川对象)与百兴建材市场签署摊位租赁合同,租赁面积25平方米,由于海川负责,在其租赁房组织人员承揽为百兴建材市场内石材经销商户进行石材装卸业务,并在租赁房上挂有百兴人力机械装卸牌匾、经营项目及联系方式(经查“百兴人力机械装卸”无营业执照,不具备安全生产法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件)。
2015年3月12日,于际敏以“百兴人力机械装卸”名义,未经任何审查,与于海川签订了卸货合同,双方约定:甲方(于际敏)要求乙方(于海川)工作人员自上保险,乙方如不上保险出现任何意外,乙方自行承担责任;甲方雇用乙方卸集装箱(理石板),在卸货过程中乙方人员出现安全问题与甲方无关,因乙方原因造成甲方板材破损由乙方承担。
(2)2016年3月1日,恒德瑞石材经销处授权委托孙廷江(孙廷海弟弟,恒德瑞石材经销处负责人)办理采购石材事宜。4月2日,由孙廷江代恒德瑞石材经销处从广东购买的理石板材运抵大连,当天晚上于海川通知装卸人员王立威(死者)、樊彪、包宝兰、李永国4月3日早晨卸车。
2.事故经过及应急处置情况
2016年4月3日6时左右,辽B79383集装箱车来到百兴建材市场院内,于海川指挥集装箱车停放在卸车的位置后(集装箱东西朝向)组织四名工人打开集装箱门(箱门朝西)、将斜坡通道铺设至集装箱门处后开始卸货。卸车时王立威(死者)和樊彪一组,包宝兰和李永国(伤者)一组,两组交替进入集装箱,每次运送一块理石板,靠近集装箱门一侧的前四件理石小板卸完以后,开始卸后四件理石大板。8时30分左右,当北侧第一件理石大板卸完13块,由李永国和包宝兰卸第14块时,第15块理石大板碰到第14块理石大板将其砸坏,于海川看到理石板被砸坏了就进入集装箱内帮助扶板,并让包宝兰将砸坏的板抬下去,包宝兰就和另一组的樊彪一起将理石板抬下去。当时李永国在集装箱里侧扶着理石板,王立威(死者)进入集装箱内站在两侧理石板材之间帮忙扶着理石板,于海川站在理石板外侧端部扶板,这时北侧另一件理石板(15块)整体倒向南侧,共计16块理石板砸向南侧直立的两件理石板上,王立威和李永国被夹在理石板之间。
事故发生后,恒德瑞石材经销处孙廷海立即组织现场人员抢救人员,并向110、119、120报警。消防队到达现场后将集装箱内倾倒的理石板清理掉,救出李永国和王立威,120救护车到达现场后,确认王立威已经死亡,李永国胸部和胳膊受伤送往大连市第三人民医院治疗,经诊断:右肩胛骨骨折、右锁骨骨折。
(三)事故原因和性质
通过现场勘察,调查取证,询问有关人员和专家鉴定及现场照片等相关资料认为:
1.直接原因
于海川组织人员卸载集装箱内大理石板过程中,安全管理混乱,违章作业,对大理石板可能发生倾倒没有采取任何安全防护措施,盲目组织人员进行卸车,造成集装箱一侧重,一侧轻,致使车体发生倾斜,由于竖立在集装箱内大理石板角度的变化,导致北侧大理石板向南侧倾倒,将工人王立威砸在理石板下致死。李永国被夹在理石板之间受伤,是造成这起事故发生的直接原因。
2.间接原因
(1)恒德瑞石材经销处安全管理有漏洞,安全生产主体责任落实不到位,将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人;虽然已发现于海川组织人员卸理石板时没有采取安全防护措施,但是没有及时制止,对作业现场没有实施有效的安全监管。安全管理不到位是本次事故发生的间接原因。
(2)百兴建材市场安全生产管理工作不到位,没有与恒德瑞石材经销处签订专门的安全生产管理协议,或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;没有履行好生产经营单位对承租单位安全生产工作统一协调、管理;对于海川不具备安全条件,在其市场内长期以“百兴人力机械装卸”的名义,组织进行装卸作业的行为没有得到制止,对在市场公共区域装卸作业的行为没有进行安全监管,没有及时发现事故隐患。安全管理不到位是本次事故发生的又一间接原因。
3.事故性质
经调查认定,恒德瑞石材经销处“4.3”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
(四)对事故有关责任人员及责任单位的处理意见
依据《安全生产法》的相关规定,甘井子区安监局对负有主体责任的恒德瑞石材经销处和负有责任的百兴建材市场,恒德瑞石材经销处经营者于际敏和百兴人力机械装卸负责人于海川做出处罚。
(五)事故防范措施
为认真吸取事故教训,事故发生后,甘井子区安监局提出了如下防范事故重复发生的措施:
1.事故发生单位要认真吸取此次事故教训,要有针对性的编制危险作业的安全操作规程,并且组织作业人员学习本岗位安全操作规程。
2.完善作业现场、作业环境的安全防护措施,强化作业现场、作业环境的安全隐患检查,对查出的安全隐患要及时整改。
3.提高现场作业人员的安全教育和安全意识培训,针对集装箱石材装卸要制定有效的安全措施,尤其是各种石板装卸,必须采取可靠安全措施。
(1)首选专业叉车掏集装箱卸石材的单位进行卸车,叉车卸石材使用的石材夹子夹住石板,人员在石材侧面安装石材夹子。
(2)每件石材放在卡板(托盘)内固定,一般叉车卸货柜里面(集装箱)的卡板,用专用夹子夹住中间的那根横木然后用布带(或钢丝绳)连着叉车,一拉就紧了。这样可以把卡板拉出来,其中每件石材的重量不要超过5吨。
(3)集装箱内部的转角处有挂钩,卸石材板时用绑带将石材兜住系在挂钩上,适当留有空间好人工卸板,如果石板倾倒绑带可以拦住,但要逐卸逐步收紧绑带。
(4)卸板时中间放上可调节的活动支架,卸板前要做好支架的准备,支架材料要有足够强度,并且对石材的压力进行计算后选择支架材料。
(5)在进行卸板作业时,对不同石材要采取不同安全措施,尤其是临时支护方案要充分论证。
4.百兴建材市场在吸取事故教训,强化市场安全管理的同时,要立即委托体系认证机构开展职业健康安全管理体系认证工作。