东莞市万江街道“12·10”一般道路交通事故调查报告
2017年12月10日，在位于万江街道的东莞市汽车客运总站长途大巴落客点对出停车场路段发生一宗大型普通客车与一行人碰撞，造成一人死亡的道路交通事故。
根据国家有关法律法规规定，经市人民政府批准，成立了由东莞市万江街道办事处副主任刘沛林同志为组长，街道安监、公安、监察、交通、工会等多个部门派员组成的万江街道“12.10”一般道路交通事故调查组，并邀请市检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆情况
粤SE0935大型普通客车，品牌型号为宇通牌ZK6105CHEVNG1；车辆识别代码LZYTBGDS8D1029312；注册日期：2013年5月30日；检验有效期至2018年5月31日；车辆所有人：东莞巴士有限公司，核载79人。该客车在中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司投保了交通事故责任强制保险和商业险，保险单号分别是PDZA201744190000535662、PDAA201744190000535285，第三者责任保险金额为二十万元整。该客车于2017年10月25日取得东莞市公交车辆备案证明，证书编号为市直02909号，备案登记机关为东莞市道路运输管理局，该车辆符合东莞市公交车辆运营资质。该大型普通客车无历史事故记录，2014年至今无交通违法信息记录。
（二）驾驶员情况
粤SE0935大型普通客车驾驶人郭成坤，男，1967年08月23日出生，户籍地址：广东省广州市黄埔区东江大道66号，身份证号 ，持A1A2E型机动车驾驶证，档案编号440170734504，初次领证日期1988年11月18日，有效期至2019年11月18日。经交警部门抽取郭成坤血液样本委托广东康怡司法鉴定中心鉴定：郭成坤血液样本中未检出乙醇成分，未检出常见的三种毒品成分。经查，驾驶人郭成坤无历史事故记录，2014年至今共有3条交通违法信息记录，共计已接受交通违法处理3次。
（三）客运单位情况
1.东莞巴士有限公司，粤SE0935大型普通客车的车辆登记所有人，该公司住所为东莞市东城街道莞樟路大道55号，统一社会信用代码为91441900303820743P，法定代表人王崇恩，企业类型为有限责任公司（法人独资），成立日期：2014年04月21日，经营范围：出租汽车、出租客运、市内客运经营、代理国内外各类广告。该公司取得了道路运输经营许可证，许可证编码为：粤交运管许可莞字441900095503号，经营范围：公共客运、县际包车客运、县内包车客运，证件有效期至2020年03月31日。2013年，东莞市政府启动公交体制改革，东莞市交通投资集团（前身为市路桥总公司）于2014年4月底全资注册成了东莞巴士有限公司，作为全资国有企业，负责全市跨镇公交资源整合与运营管理的任务，属公益民生项目性质，推动落实公交体制改革工作落地。目前，该公司是东莞市规模最大的公交企业，累计开通运营线路73条，线路总里程为2881.3公里，投放运力1499辆，日均客流量为25.69万人次，日均营运里程31.78万公里。该公司运营以政府公共财政投入为主，2017年东莞市财政补贴投入为57862.90万元。
2.东莞市交通集团有限公司汽车客运总站（以下简称“东莞市汽车总站”），事故发生地停车场所有人，住所为东莞市万江街道曲海社区四环路与新万道路交汇处，统一社会信用代码为914419007583190824，企业类型为其他有限责任公司分公司，负责人为李炽辉，成立日期：2003年12月12日，经营范围：客运站经营。该公司取得了道路运输经营许可证，许可证编码为：粤交运管许可莞字441900036968号，经营范围：客运站经营，证件有效期至2018年12月31日。东莞市汽车总站与东莞巴士有限公司签订了《东莞市跨镇公交进站协议书》，东莞巴士有限公司所属的公交车辆可以依约进出东莞市汽车总站。
（四）事故现场情况
1、事故发生地停车场基本情况。该停车场位于东莞市汽车总站车辆安检区东侧约10米处，东南-西北走向，总面积约3600平方米，设路障围蔽隔离，唯一出入口处设“行人免入”、“限速5km/h”警示牌。该停车场作为东莞市汽车总站的内部车辆公共停车场及综合待发区使用，主要服务于市内公交车辆白天运营期间进站卸载乘客之后至发车乘客候车区之前的中场休息期间公交车停放，不对外开放。
2、天气情况。经查，2017年12月10日10时05分，事发地点为晴天，视线清晰，能见度良好。
3、道路情况。事故路段视线开阔，平直于水泥路面。
4、车辆痕迹。粤SE0935大型普通客车右后轮有刮擦痕迹。
5、路面痕迹。粤SE0935大型普通客车无刹车痕迹。
6、车速鉴定。粤SE0935大型普通客车事发时倒车的行驶速度约为14km/h。
（五）车辆检验鉴定情况
万江交警部门委托广东永泰鉴定评估有限公司对粤SE0935大型普通客车进行检验鉴定，检验结果：该车制动系统、灯光系统、转向系统符合安全技术要求（合格）；经广东康怡司法鉴定中心鉴定：粤SE0935大型普通客车不存在改装迹象。
（六）事故造成伤亡及直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者冯志平，男，48岁，户籍所在地：广东省东莞市沙田镇和安新村村民小组22号，东莞巴士有限公司831路公交驾驶员。经东莞市公安局交警支队法医鉴定，冯志平属车祸致颅脑损伤合并创伤性休克死亡，尸检报告编号：[2017]东公交技法尸字第（791）号。
事故直接经济损失约92万元。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故经过
2017年12月10日9点33分许，东莞巴士有限公司831路公交驾驶员冯志平驾驶831路公交车（车牌号：粤SC1275）到达东莞市汽车总站，途径落客区卸载乘客后驾驶车辆进入事故停车场（东南-西北走向）停车休息并等待下一轮发班。按照日程表安排，冯志平驾驶的831路公交车将于当日10时20分发班， 当日10时03分许，冯志平下车活动，站在停放好的粤SC1275公交车头右侧约2米处，面向该车车头拿着手机戴着耳机休息。10时05分许，郭成坤驾驶粤SE0935大型普通客车途经东莞市汽车总站长途大巴落客点卸载乘客后，进入事故发生地停车场。该车从北面驶入停车场后左转向东行驶调整车身垂直于西面停车位（粤SC1275公交车相邻车位），然后由东向西直线倒车。因疏于观察车辆后方情况未发现站在事故车辆后方约5- 6m处的冯志平，事故车辆加速倒车过程中车身后侧左部与冯志平身体后侧发生碰撞，随后冯志平向该车后方俯卧倒地，并遭该车底盘后部挤（碾）压。经停车场其他在场司机提醒，郭成坤发现撞人立即将车辆向前行驶半个车身后停车并下车查看情况。事故造成冯志平当场死亡。事故车辆在事故发生时倒车速度为14km/h，超过东莞市汽车总站规定的站内限速5 km/h的规定。事故车辆配备倒车警示装置，倒车过程中发出“滴-滴-滴”警示声音。
（二）应急处置救援情况
事故发生后，郭成坤立即拨打了120、122医疗救援和报警电话，随后向东莞巴士有限公司相关部门报告。东莞巴士有限公司立即启动相应的交通事故应急预案，由保安人员对事故现场进行管控，防止二次事故。10时15分许，120救援到达现场，对伤者进行急救；10时20分，东莞巴士有限公司安全管理人员到达事故现场了解情况，随后当场将相关的情况汇总报送至市道路运输管理局公交管理科和市交投集团安全监察部；10时45分许，急救医生宣告伤者经抢救无效死亡；10时50分，万江交警大队事故处理民警到达事故现场开展控制现场和勘查取证等工作；11时50分，事故现场勘查完毕，恢复交通。
经评估，事故发生后，事故信息报送渠道通畅，应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当，事故救援处置行动成功。
（三）善后处置工作开展情况
事故发生后，东莞巴士有限公司积极配合万江街道办事处开展善后工作，并于 2018年1月29日与死者家属在万江交警大队的协助下完成调解工作，赔偿死者家属916,785.17元，取得家属谅解，善后安抚、社会维稳等各项工作有序开展。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
1、郭成坤倒车过程中，驾驶车辆超速行驶，且对路面情况疏于观察，对应当发现的危险情况没有及时发现，未确保安全倒车，未按照驾驶员操作规范安全驾驶、文明驾驶，是造成事故的根本原因。
2、冯志平安全意识薄弱，疏忽大意未留意车辆倒车警示，未及时避让周围行驶车辆。
（二）相关单位履职情况
1、东莞巴士有限公司
（1）安全生产管理制度的制定及落实方面。作为为粤SE0935大型普通客车的车属单位，该公司已制定安全生产责任制度，建立了安全生产目标管理考核与员工绩效薪酬挂钩的安全管理体系，任命了执行董事王崇恩为公司安全生产第一责任人，成立了安全生产管理委员会负责公司安全生产管理工作，配备安全管理人员67人。该公司建立了《安全生产责任制》、《安全生产会议、培训和教育管理规定》、《安全生产专项资金保障制度》《生产隐患排查治理制度》《生产安全事故责任倒查规定》、《安全生产应急预案》等17项安全生产管理制度、3项安全生产操作规程、7项专项应急预案、4项现场应急处置方案。
（2）安全生产投入方面。能够根据《企业安全生产费用提取和使用管理办法》（财企〔2012〕16号）等文件精神落实企业安全生产费用提取和使用制度。2015年至2017年度，安全生产资金投入超过均超过营业收入的1.5%，2017年的安全生产资金实际提取使用4,329,540.56元。配置37名专职安全管理人员，年均投入安全人员经费3936901元，并通过足额提取、规范使用安全生产费用，创造了较好的安全生产条件，配备了相对完备的车辆、站场的安全设施设备。
（3）安全生产教育培训方面。东莞巴士有限公司建立了岗前培训和岗中培训教育制度，2017年，共完成了9批次、约465名新入职驾驶员的安全教育培训工作；按照“对驾驶员开展每月不少于1次，每次不少于1小时的教育培训”的规定，在职驾驶员每月参加两次安全教育培训，共完成430场次、39,378人次日常安全教育培训工作，内容包括驾驶员实施安全法规、操作规程、典型事故案例剖析、防御性驾驶技术等课程。经调取郭成坤、冯志平入职考核和培训记录，该公司对其入职考核、日常安全教育培训工作符合该公司管理制度。
（4）安全生产隐患排查治理方面。2017年，东莞巴士有限公司在辖区内建立了各领域的安全风险辨识防范工作，建立了风险管控和隐患排查治理双重预防机制，全年共排查出安全隐患120处，目前已整改115处，未完成整改5处, 整改完成率95.83%，未完成整改的已制定安全管控措施和整改期限及责任人；排查确定20处风险点（高风险0处（橙色），中风险18处（黄色）和低风险2处（蓝色）），其中包括停车场、充电桩、营运车辆、公交站台等。每个月定期对风险点、危险源的排查和开展事故隐患排查治理等工作，并制定相应隐患排查整改台帐。
（5）生产安全事故应急救援预案制定与实施方面。编制了《东莞巴士有限公司生产安全事故应急预案》，包含综合预案部分、专项预案部分和现场处置方案部分，其中综合预案对该公司的安全状况进行了全面地分析和评估，对安全事故类型及危害程度进行了分类，针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施；客观评价了现有的应急能力，基本掌握了可利用的社会应急资源情况。综合预案下又含道路交通事故、消防安全事故、车辆LNG泄漏事故、公共卫生事件、自然灾害事故、维稳工作事件、新能源车辆电气事故等7个应急专项预案；专项预案下又涵盖了初起火灾、触电、车辆伤害、工业伤害等4个现场应急处置方案。2017年，该公司计划开展应急演练6场，实际开展应急演练26场。应急演练主题覆盖开展公交车在运营途中失火应急疏散及处置、高速公路公交车起火综合应急处置演练、纯电动公交车辆应急处置、客运东站办公楼疏散逃生演练等各类演练达89场次（含分场次），参演人次达9285人次。
（6）车辆动态监控管理方面。建立智能公交动态监控平台行，由东莞市交通运输局认可的第三方东莞市东莞通股份有限公司负责运营。经第三方数据显示，东莞巴士计划排班运营公交车辆日均1499辆，日均在线数为1488.86辆，行车记录仪上线率为96.87%，数据准确率为100%。涉事粤SE0935大型普通客车安装有车载GPS监控系统，事发时车载GPS监控系统正常运行。
（7）生产安全事故防控管理方面。2015年8月巴士公司获得交通运输企业安全生产标准化三级达标证书，近三年来标准化体系运转持续有效，日常安全生产管理台账、安全目标管理责任制、安全机构设置、日常安全作业等符合标准化规范。2017年巴士公司共发生造成1人死亡交通事故1宗，责任死亡率为0.0086次/百万公里；2017年12月至2018年2月的月均交通违章率为0.0075次/辆，符合国标行业安全规范要求。
（8）道路运输主管部门执法检查情况。2017年，东莞市道路运输管理局、东莞市交通局东城分局对东莞巴士有限公司检查次数合计6次，其中东莞市道路运输管理局进行了4次、东莞市交通局东城分局进行了2次，共发现有4处资料不规范行为，相应整改工作已按照时限完成。
2、东莞市交通集团有限公司汽车客运总站。作为事故发生地停车场所属单位，任命了负责人李炽辉为公司安全生产第一责任人，副总经理黄进尧为公司安全生产直接责任人。该公司制定了安全生产责任制度，对安全生产第一责任人、直接责任人、安全管理人员及内保人员的职责作了规定。该公司制定了东莞市汽车客运站站场管理规定，安全生产业务操作规程、安全生产管理方案、安全检查制度、应急预案及事故处理、车辆进出站检查和从业人员管理机制、安全生产教育和培训、安全生产奖惩制度等规章制度。东莞市汽车总站与东莞巴士有限公司签订了《东莞市跨镇公交进站协议书》，约定了双方安全生产责任，明确约定进站车辆在车场内驾驶员必须在确保安全的情况下倒车；公司内保人员按照业务操作规程履行职责，确保“三无”人员或车辆不得进入事故发生地所在停车场；公司对内保人员按照教育培训计划进行入职安全培训和每月至少一次的教育、培训，并作如实记录；事故发生地现场已设置限速、闲人不得入内、危险等警示标识牌，且设置隔离栏，安全警示。
3、万江交通运输分局。负责管理万江街道辖区内交通运输行业监管管理工作，坚持日常工作与专项行动相结合，2017年对东莞市汽车总站开展了6次安全生产检查，对东莞市汽车总站落实安全生产“一岗双责”，候车区、发车区、停车场是否实行封闭式管理并落实人车分流工作进行较全面的检查。
4、万江交警大队。负责万江街道辖区内的道路交通安全、秩序，经查涉事车辆均办理了相关证照，组织开展了包括对客运车辆的交通安全整治，完善交通设施，消除交通事故隐患，预防各类交通事故发生。万江交警大队认真贯彻落实省厅交管局和市交警支队事故预防工作一系列部署安排的同时，结合辖区实际在“春运”“五一”“十九大”等重点时节适当增加整治频次，严厉打击超速、超员、超载、疲劳驾驶以及客运车辆不按规定路线行驶、非法改装、非法运输等重点违法行为，积极组织交通事故预防宣教活动，大力开展交通安全检查工作。经统计，2017年全年，万江交警大队共处理违法客车7004辆，其中现场执法2314辆，采取强制措施1068辆。
5、东莞市公安局交通警察支队车管所。查阅该车入户和年审的有关档案资料，调取该车辆在检测线安全检测、查验的相片，查实该车在入户、2017年检测时均为原装。广东省东莞市公安局交通警察支队车管所按照有关规程规范对该车办理入户和年审，已依法依规履行工作职责。
（三）事故性质
经调查认定，东莞市万江街道“12·10”道路交通事故是一起一般生产安全责任事故。
四、责任认定及处理建议
（一）建议移交司法机关处理的人员
郭成坤，粤SE0935大型普通客车驾驶人，倒车过程中，驾驶车辆超速行驶，且对路面情况疏于观察，对应当发现的危险情况没有及时发现，未确保安全倒车，未按照驾驶员操作规范安全驾驶、文明驾驶，对事故负有责任。建议由交警部门以涉嫌交通肇事罪移交司法机关追究其刑事责任并依法吊销其所持机动车驾驶证件、限制其两年内不得申请机动车驾驶证。郭成坤现已被东莞市第一市区人民检察院批准逮捕。
（二）建议免于追究责任人员
冯志平作为公交车驾驶人，在事故发生前疏忽大意未留意车辆倒车警示，未及时避让周围行驶车辆。鉴于其已死亡，建议免于追究刑事、行政责任。
事故各方存在民事法律责任的，建议通过法律途径解决。
五、防范和整改措施建议
东莞市万江街道及交通运输、安监、公安交警等各有关部门应当吸取此次事故的深刻教训，认真贯彻落实安全生产工作的一系列决策部署，牢固树立科学发展、安全发展理念，强化安全生产红线意识，健全完善安全生产责任体系，强化道路交通安全执法，坚决避免类似事故重复发生。
（一）加强客运企业安全检查。由交通主管部门牵头开展对辖区客运企业运输道路交通安全管理的专项检查，督促运输企业严格落实交通安全管理责任制，特别是加强对企业负责人的教育，协助企业建立道路交通安全管理工作制度，对罔顾企业安全管理责任或者落实不到位，存在明显安全隐患的运输企业，多部门联合下发整改通知书，对企业落实停业整顿等措施，直至有效消除所有安全隐患后才允许恢复运营。
（二）加强客运站场安全检查。由交通主管部门牵头开展对辖区客运站要切实加强对出站车辆的管理工作，要加强对客运从业人员特别是驾驶员交通安全教育，对经常违法的驾驶员予以处罚，提高他们的交通安全意识；对每一辆运输车辆在出站前进行全面的安检工作，要严格进行进出站安全技术检验，确保车辆安全上路行驶；督促客运站场在对旅客行李的检查时，要严防乘客携带烟花爆竹等易燃易爆物品乘坐客运车辆，严防重特大道路交通事故的发生。
（三）落实企业安全生产主体责任。东莞巴士有限公司要进一步落实安全生产主体责任制度，严格执行安全生产奖惩制度，加强对驾驶员违规违章行为的监督检查力度和惩处力度；强化对员工的安全教育培训，对员工进出客运站场、停车场等作业场所进行安全再教育。东莞市汽车客运总站要进一步落实安全生产主体责任制度，细化客运站场内部人车分流管理规范，强化对进站运营车辆和司机的违规监督和稽查，优化安全警示标识和站场管理规定展示的摆放，坚决防范类似事故发生。
（四）加强交通安全的宣传教育。万江街道办事处及交警、交通等职能部门要重视和加强交通安全的宣传教育。交警部门要加大《道路交通安全法》的宣传教育，通过双微平台、电视、报纸、网站等宣传渠道曝光典型交通违法案例，运用典型事故案例警示，教育重点车辆驾驶人；交通运输部门要加大对客运企业的监管力度，督促企业落实安全管理制度；万江街道要落实属地管理责任，加大交通安全的宣传，加强辖区企业的安全监管，努力营造良好的道路交通安全环境，有效防范和坚决遏制伤亡道路交通事故的发生。