锦州石化公司“2012.1.5”物体打击事故

2012年1月5日13时48分左右，锦州石化公司加氢车间一加氢装置发生一起物体打击事故。事故造成1人死亡。
一、事故单位简介
锦州石化公司加氢车间一加氢装置，1990年11月20日建成投产，加工能力40万t/a。1997年5月，扩能改造为60万t/a。装置主要由中间罐区、反应系统、氢气压缩机系统、生成油分馏稳定系统等单元组成。主要原料有焦化汽柴油、催化柴油、针焦汽柴油、制氢汽柴油及氢气（重整及制氢装置）。主要产品有优质柴油及部分粗石脑油（重整装置原料）。生产原料通过加氢精制生产贮存安定性和燃烧性能优良的柴油产品及部分粗石脑油，粗石脑油作为重整原料进入重整装置中间罐区。
压缩机厂房共计 6台压缩机，均属于往复式压缩机，事故相关的压缩机为机-102/2。
二、事故经过
2012年1月4日14时30分左右，加氢车间在周检查时发现一加氢装置循环氢压缩机-102/1南缸气阀有异音，怀疑气阀内有异物。周检查完毕后，车间召开了调度会议，会议决定1月5日切换备机-102/2，对循环氢压缩机-102/1进行检查。按规定执行三级操作变动管理。
1月5日13时30分，车间生产主任、设备主任、安全监督到装置主操作间进行了切换工作的三级操作变动审批单签字确认。
三级操作变动审批过程中，设备员王某到压缩机岗位操作间，通知一操魏某和二操郜某做循环氢压缩机切换前的准备工作。一操魏某说：“我去卫生间，等我回来切换”。一操魏某离开后，设备员王某未等一操返回，就安排二操郜某到现场做开机准备工作。现场监控录像显示：13时42分7秒，二操郜某首先来到压缩机厂房；13时44分1秒，设备员王某随后也来到压缩机厂房；13时44分43秒，王某指挥二操郜某首先打开了机-102/2压缩机氮气入口第一道阀门，并打开入口导淋阀门，确认氮气中无液后，关闭氮气入口导淋阀；13时45分21秒，王某指挥二操郜某打开氮气入口第二道阀门，进行机体氮气置换；13时47分27秒，完成备机氮气置换，王某指挥郜某关闭了氮气阀；13时48分10秒，王某进行卸荷操作；13时48分27秒，王某指挥二操郜某开启氢气入口电动阀，引工艺介质氢气进入机-102/2，系统高压氢气进入机体后串入常压放空管线；13时48分39秒，放空管线发出强烈异音，管线出口处发生闪爆，随即DN80放空管线在距离地面6.15米处弯折，DN50放空管线在距离地面8.65米处折断，倒向北墙外楼梯，砸到斜梯上部平台护栏，将正要进入压缩机厂房的车间安全监督王某某砸倒在斜梯平台上。与此同时，设备员王某快速关闭了氢气入口电动阀，切断气源。随后，立即将王某某送往医院救治，经抢救无效，于16时40分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
放空管线出口喷出的高压氢气产生的反作用力，及喷出的高压氢气产生的静电导致氢气闪爆产生的爆炸冲击力，致使放空线瞬间反向推倒，推倒管线砸伤安全监督王某某头部。这是事故的直接原因。
2.间接原因
（1）操作员跨越程序，违章操作。
按照《1＃加氢装置专用设备操作卡》机-102切机操作步骤中3.1条要求，应先确认压缩机出口放空的两个阀门等关闭以及安全阀前后手阀全开后，将压缩机入口阀切换到手动位置，再缓慢打开压缩机入口阀门引氢气对机体充压。
实际操作中，岗位二操郜某在引氢气介质之前，没有进行现场条件确认，在没有关闭压缩机放空角阀和闸阀情况下，打开氢气入口阀进行氢气充压，导致高压氢气窜入低压排空管线。并且氢气充压操作时，没有按要求将阀门置于手动位置手动缓慢打开入口阀，而是通过电动控制打开氢气入口阀，氢气充入速度过快。
（2）设备员违章指挥，擅自组织开机。
按照锦州石化公司《生产装置生产操作变动监控管理办法》，该操作变动为三级操作变动，依据5.2条规定，三级操作变动应由主管主任现场指挥并下达指令，并组织进行监督确认；依据5.3条规定，操作变动的执行最终由运行班组执行，班长按照操作变动审批单和技术方案负责组织内操和外操执行操作，并按照操作规程检查和核对操作步骤，做出标记。
实际操作中，设备员在车间设备主任、安全监督、班长去切机现场途中，一操未到场情况下，违章指挥，擅自指挥二操进行开机操作。
（3）放空管线固定方式及施工质量存在缺陷。
放空管线固定卡子的结构和安装方式不符合要求。按照标准设计要求，固定件应采用预埋件预埋在混凝土块中进行固定，但实际从倾倒管线顶端拔出的卡子看，固定卡子是直径0.8cm的钢筋以“U”型直接预埋在砖墙里。
固定放空管线卡子施工质量存在缺陷。现场实际勘察发现，放空管线顶端固定卡子虚焊，固定强度不足。
放空管线排放方向存在安全隐患。循环氢压缩机放空管线上部对空弯头方向向西，产生的反作用力方向正对东侧压缩机厂房的斜梯。
（4）违反操作纪律，步步确认流于形式。
锦州石化公司《生产装置生产操作变动监控管理办法》5.4条规定，每个单项操作必须现场确认。
实际操作中，在1月5日下午循环氢压缩机切换操作前，一操魏某就在操作间进行了氮气置换、氢气充压等操作步骤的确认。现场操作过程中，设备员王某、操作员郜某没有随身携带操作程序卡，没有按照程序卡操作步骤进行操作，没有做到操作步骤与操作卡的“步步确认”，步步确认流于形式。
（5）设备变更管理存在漏洞，变更程序控制不严格。
依据《锦州石化公司工艺设备变更管理办法》3.7条，变更审批应对变更目的、变更涉及的相关技术资料、变更内容、变更带来的健康安全环境影响（危害分析及风险削减措施）、修改后的操作规程（涉及操作规程修改的）及对人员培训和沟通等进行审核；3.9条，变更涉及的所有资料以及操作规程都应确保得到适当的审查、修改或更新；3.11条，完成变更的工艺、设备在投用前，应对变更影响或涉及的人员进行培训或沟通，培训内容包括变更的目的、作用、程序、变更内容、变更中可能的风险和影响等。
实际变更过程中，2011年10月，车间在对机-102/1、机-102/2循环氢压缩机的出、入口增设电动执行机构前，按照公司变更管理的相关规定，提出了变更申请，公司相关处室也进行了审批。但在2011年11月，电动执行机构安装完成后，车间没有对操作规程中的相关内容进行修订，没有针对变更后操作变化进行应有的实效培训，仅是由设备员在《1＃加氢装置专用设备操作卡》中3.1条增加了简单的说明：“稍开机入口阀引入工艺介质H2或N2（详见电动执行机构操作说明）”，且该变更操作程序卡没有提交主管部门进行审批。
（6）培训管理不到位，未取得预期效果。
在2011年10月，一加氢装置循环氢压缩机出、入口安装电动执行机构后，车间没有进行系统的理论培训，理论培训只是将“瑞基RAⅡ电动执行机构操作说明书”发给班长、循环氢压缩机操作员自学。实际操作培训，由设备主任、设备员对各班班长、氢压机操作员进行了实际操作步骤的现场演示，没有进行电动阀功用、操作注意事项等相关内容培训。
电动阀执行机构操作理论考试为开卷考试。实际操作考试，培训人员现场实际操作示范后，操作人员现场模仿培训操作步骤作为是否培训合格的依据。同时，没有实际操作考试的相关记录。
加氢车间组织了针对电动执行机构操作的培训，并进行了考试，二操郜某也答对了相关考题，但实际上，郜某并没有完全掌握相关知识，现场操作技能不足，不具备独立上岗操作的能力，培训实效性差。
（7）制度执行监督不到位。
调查发现，该车间在以往氢压机切换操作中，也存在设备员王某在车间设备主任、班长（或运行工程师）、一操在场的情况下，直接指挥一操进行开机操作的情况。也存在操作员没有现场携带《1＃加氢装置专用设备操作卡》，没有依据《1＃加氢装置专用设备操作卡》上操作步骤依次确认操作的情况。车间相关领导及专业部门，对管理制度执行缺乏监督，对违章指挥、违反操作纪律情况，没有及时纠正和制止。
四、责任者处理
1.岗位二操郜某，跨越程序，违章操作，对事故负有直接责任。依据《中国石油天然气股份有限公司生产安全事故责任人员处分暂行办法》第七条规定，给予开除处分。
2.车间设备员王某，违章越权指挥，违章操作，对事故负有直接责任。依据《中国石油天然气股份有限公司生产安全事故责任人员处分暂行办法》第七条规定，给予留用察看2年处分。
3.车间主任张某，是车间HSE第一责任人，对事故负主要领导责任。依据《锦州石化公司反违章禁令实施细则》第9.2.1条，给予行政撤职处分。
4.车间主管设备的副主任霍某，是车间设备管理第一责任人，对事故负有直接责任和主要领导责任。依据《中国石油天然气股份有限公司安全生产事故责任管理人员处分暂行办法》第七条规定，给予行政记大过处分。
5.车间技术负责人赵某，是车间培训及操作规程管理责任人，对事故负有主要领导责任。依据《中国石油天然气股份有限公司安全生产事故责任管理人员处分暂行办法》第七条规定，给予行政记大过处分。
6.车间主管生产的副主任闫某，对事故负主要领导责任。依据《中国石油天然气股份有限公司安全生产事故责任管理人员处分暂行办法》第七条规定，给予行政记大过处分。
7.班长靳某，按照《锦州石化公司反违章禁令实施细则》第4.4条，对事故负有相关责任。依据《锦州石化公司员工违纪违规行为处分规定》第十七条，给予行政记大过处分。
8.岗位一操魏某，违反操作纪律，在未到现场、未实际操作情况下，违规提前签字确认。依据《锦州石化公司反违章禁令实施细则》第7条及第9.1.3规定，给予行政记过处分。
9.车间工艺员助理曹某，对事故负重要责任。依据《中国石油天然气股份有限公司安全生产事故责任管理人员处分暂行办法》第七条规定，给予行政记过处分。
10.加氢车间党支部书记梁某、机动设备处专区负责人李某、生产处专区负责人李某，对事故负重要责任。依据《中国石油天然气股份有限公司安全生产事故责任管理人员处分暂行办法》第七条规定，分别给予行政警告处分。
11.公司总工程师袁某、副总经理李某，对事故负有重要领导责任，给予通报批评。
五、防范措施
1.完善监督考核机制，强化现场操作纪律和工艺纪律执行情况的监督检查力度。专业制度的归口管理部门，不仅负责归口管理制度的制定、发布及定期修订，同时，应对分管制度的执行情况进行监督检查，对制度执行效果进行跟踪。针对变动操作和装置开停工操作，建立常态化的专业监督检查机制，对操作过程中工艺纪律、操作纪律执行情况进行监督检查，确保各项规章制度有效执行。
2.强化规章制度的严肃性，严格执行集团公司《反违章禁令》。任何操作，必须严格执行相关规章制度，严格按照各项规程的内容进行操作，绝不跨越程序，对员工在执行中擅自改变操作程序的，严格考核，绝不姑息。
3.梳理公司管理制度，明确专业和岗位管理职责，清晰管理界面。管理制度必须清晰描述管理主体、管理内容和管理标准，有效界定专业、部门或岗位之间的工作接口和管理界面，明确工作的启动和关闭条件。
4.调整培训模式，强力推进实效培训，提升员工综合素质。转变传统培训模式，推进“实用、实际和实效”培训，结合岗位工作实际，根据岗位需求，以取得实际效果为目标开展培训，规范培训管理，强化岗位操作技能培训。强化各项考试过程中的监督检查，严肃考试纪律，杜绝培训考试“走过场”、“走形式”的现象。上岗考试中要设置现场实际操作考试环节，不具备实际操作技能的不予上岗。
5.深化变更系统管理，有效控制变更管理风险。依据《锦州石化公司工艺设备变更管理办法》，对变更风险辨识、风险削减措施落实、操作规程修订及变更培训等各个环节进行系统管理，特别是变更培训环节，以有效规避变更风险。
6.开展安全隐患大排查。在全公司范围内全面开展放空管线隐患排查，对放空线的泄放能力、管线材质、固定方式、泄放方式、倾倒后影响区域进行全面排查，存在隐患的要立即整改。
7．开展责任意识教育活动。针对本次事故反映出的深层次管理问题，组织案例分析，教育干部员工必须正确理解岗位责任，认真履行岗位职责，工作坚持标准，恪守程序，严格执行制度规范，培养良好的安全责任意识。