托普20井“4.11”伤人事故

事故发生经过：2009年04月11日，塔试修分公司完井队完井三班人员（刘××、王××、李××、井××）及技术员张××、实习技术员田××在塔河油田托普20井进行酸压后开井退酸试产作业。
16:11 酸压结束， 17:00-22:30用10-6-4mm油嘴开井退酸，油压21.5-30.5MPa，套压18-19.8-18MPa，排酸66.25m3后见油，孔板18mm，折日产气20992-8569m3。监测到该井硫化氢：罐口150PPm--750PPm；井场100PPm--178PPm ；值班房0-30PPm。
21:00 监理李××和副队长章××到达井场。对施工进行监督检查。
22:10由于现场风向不稳定，值班房硫化氢检测仪发出报警，随即现场监理李××和副队长章××下达命令撤离至上风口距离井场100m以外集合点，完井三班李××陪甲方安全员佩戴好呼吸器在井场内负责检测硫化氢浓度，其他作业人员全部撤出井场到集合点集合。撤出井场后，在集合点清点人数齐全。
22:30现场正在往罐车泵油，王××计量完液面后，发现一根泵油管线接口处有泄漏现象，到集合点后报告给班长刘××，随后班长刘××安排班员井××与他整改管线，安排班员王××在一旁进行监护，并提醒大家检查呼吸器气瓶压力是否充足，不足的进行更换。井××已提前在值班房更换好呼吸器气瓶，刘××检查发现自己的呼吸器气瓶压力过低，便对气瓶进行了更换。22:35班长刘××背上正压呼吸器，佩戴好面罩，打开气瓶阀门检查气瓶压力及面罩密封性时，气瓶与减压阀突然脱离，紧接着“砰”的一声气瓶飞出掉在了离事故现场5-6米远的棉花地里面的排水沟边。副队长章××和监理李××跑到跟前发现刘××躺在地上，立即将他扶起，发现他头上已有血流出，人已处于昏迷状态。立即抬上车送往轮台县医院进行救治。经医生诊断： 颅骨多处骨折。
事故原因分析：
1、在调查中发现呼吸器瓶及减压阀丝扣均有1-2扣轻微损伤。背架固定气瓶绷带断开。用出事呼吸器与出事气瓶重新连接后，发现连接完好牢靠，与新气瓶连接后也未发现漏气及松动现象，牢固可靠。
2、经分析认为：刘××在更换气瓶时由于疏忽大意，减压阀丝扣与气瓶未上到位（只上了2-3扣）未进行检查，误以为已连接到位，于是打开气瓶阀门，由于连接不牢固，在气瓶内30MPa的压力作用下，减压阀与气瓶连接接头迅速绷脱。而后，在气瓶内压力的作用下，气瓶从背架上翻转飞出，将绷带扯断，在飞出过程中碰到刘××的头部，致使刘××颅骨骨折，导致事故的发生。
事故预防措施：
1、、更换呼吸器气瓶前，应首先检查气瓶、减压阀丝扣是否完好、O型密封圈是否齐全、完好。
2、更换呼吸器气瓶及佩戴呼吸器必须由两人进行，相互检查确认各部位连接牢固、气压充足、面罩密封完好，确认无气体泄漏后再慢慢打开呼吸器阀。
     3、对公司《正压式空气呼吸器使用、保养管理规定》进行完善，防止此类事故发生。
4、将此次事故在全公司范围内进行通报，使每一位员工引以为戒，以提高风险识别能力。