北京局3月24日京沪线职工死亡一般B类事故
1.事故概况。2015年3月24日2时32分,北京局北京西电务段丰西信号车间南信号工区1名见习生,在京沪线丰台站内上行K20+800处作业时身体侵限,被通过的K7704次列车碰撞,当场死亡,构成铁路交通一般B类事故。
2.事故原因
南信号工区工长在天窗作业结束后,擅自指派见习生上线维修作业,且在作业中没有履行现场防护职责,是造成事故的直接原因和主要原因。
3.事故责任。北京局北京西电务段全部责任。
4.事故教训
(1)作业层面。一是点外作业纪律不严格。工长在没有计划的情况下继续作业完成剩余工作量,且将作业人员分为2组,严重违反天窗点外上线作业红线规定和防护制度。二是基本制度不落实。工长带领3人上线作业携带了2部防护电台,未携带备用电池,其中1部防护电台因电量不足不能正常使用,但工长没有落实联系中断停止作业下道避车制度。三是师带徒制度不落实。在本次维修作业中,工区将该见习生安排为现场作业人员,而其师傅担任现场防护员,严重违反师傅带徒弟的规定。
(2)车间层面。一是维修天窗措施审批把关不严。车间没有发现和纠正安全措施中存在的分工不合理、作业地点不明确等问题,也没有进行安全风险提示,对作业内容审批不严。二是月度天窗维修计划不落实。车间未结合月度维修天窗计划,细化周工作具体内容和作业地点,造成工区随意变更维修作业内容和范围。三是干部履责不到位。今年以来,车间只有5名干部对南信号工区进行了现场检查盯控,盯控检查发现的问题少。
(3)电务段层面。电务段对见习生劳动安全培训管理措施有缺失,没有细化制定三级劳动安全培训管理制度,劳人、职教部门对见习生劳动安全强化培训工作重视不够,只是满足于签订了《人身安全互保协议书》,对落实情况检查监督不到位。