兰青线K1009次刮碰西宁站站台一般C类事故

1.事故概况。
2015年8月6日7时48分，K1009次客运列车以38km/h经过西宁普速场1道站台东端半径为400m的曲线时，机后第一位车辆（YZ352078）西端车门左侧扶手与站台帽石刮碰，导致运行中车辆车门扶手脱落。
2.事故原因
一是施工设计错误。当西宁站1道站台东端曲线半径设计由600m变更为400m时，站台铁路建筑限界未作相应设计变更，曲线地段建筑限界宽度应为1860mm，实际设计仍为1790mm，导致站台宽度侵入铁路建筑限界70mm。二是施工错误。施工单位不按设计图施工、不按工序验收，站台顶面距轨面高度（即站台高度）最大高度达1364mm，超出站台设计高度1250mm，导致实际站台高度侵入铁路建筑限界114mm。
3.事故责任。中铁第一勘察设计院、中铁建工集团有限公司、沈阳方正监理公司主要责任，定建设管理单位西宁站改造工程建设指挥部、西宁房建段重要责任。
4.事故教训
（1）施工图设计变更不规范。设计单位提出西宁站1道东端曲线半径由600m变更为400m时，既没有报建设单位审批，也没有变更施工图设计，仅下发《铁一院西宁站改指技[2014]2号》及《铁一院西宁站改指技[2014]14号》技术通知单，严重违反铁路工程变更设计程序。
（2）施工质量差，施工管理混乱。西宁站1道站台东端铺面施工时，施工单位不按设计图施工，施工不进行技术交底，不执行相关施工工艺和要求，没有采用相关仪器测量高度基准点，仅凭经验铺砌站台面石，导致站台实际最大高度达1364mm，超出站台设计高度1250mm,侵入铁路建筑限界114mm。同时，完成施工后不按工序验收，没有对站台高度进行测量，就盲目申请开通设备。
（3）监理单位严重失职。一是没有组织设计变更现场核对，没有发现曲线半径变化后站台建筑限界须变更的问题。二是在施工过程中没有按规定对西宁站一站台东端面标高进行复核测量，没有组织分部、分项工程验收；施工完工后没有对站台高度和曲线上建筑限界加宽值进行复测，组织放行列车条件确认。
（4）建设单位履职不到位。一是没有执行铁路工程变更设计管理程序。西宁站1道东端曲线半径由600m改为400m变更设计后，没有对设计单位提出变更技术通知单组织审批。二是施工现场盯控不到位。西宁普速场1道站台铺面工程III级施工没有安排术人员现场盯控。三是没有督促监理单位履职，对监理单位失管失察。四是没有组织站台剩余工程验收，导致侵入限界的站台直接投入运用。
（5）设备管理单位管理不到位。一是营业线施工安全意识淡薄。对西宁站1站台施工整修监管不到位，西宁普速场1道站台铺面工程III级施工仅安排工区工长到现场盯控，无段干部参加。到现场盯控的工长不清楚曲线半径发生了变化、站台加宽没有调整的严重侵限问题。二是西宁站1站台铺面施工完成后，没有对站台的高度进行测量，没有发现站台严重侵入铁路建筑限界，盲目同意开通线路。三是没有研判站台侵限安全风险。西宁站1站台自开通以来，西宁房建段日常设备检查，对站台高度没有测量，致使西宁站1站台帽石侵入限界未发现。